Educação Científica

EDIÇÃO 234 - GABARITO

URINÁLISE - ALERTAS DE QUALIDADE

 

Texto Complementar

O exame de urina de rotina é dos mais solicitados pelo corpo clínicas ao laboratório, devido à sua ampla aplicação e possibilidades tanto diagnósticas, como de monitoramento do paciente. Ele se constitui de aspectos físicos, químicos e microscópicos.

Como qualquer exame laboratorial apresenta três fases: a pré-analítica, a analítica e pós-analítica.

A fase pré-analítica envolve desde as indicações para a solicitação do exame pelo médico assistente até o envio para o processamento na área técnica. Passando pelas instruções para colher corretamente a urina, seu acondicionamento, seu transporte, a entrega do material biológico ao laboratório em até 2 horas, o armazenamento sob refrigeração, o cadastro do paciente no sistema de informática laboratorial e sua identificação.

A etapa analítica acontece desde o ato da inspeção do recebimento da urina pela equipe técnica até a análise de consistência dos dados para a liberação dos resultados. Envolvendo o preparo da amostra, centrifugação, análises físico-químicas e microscópicas do material biológico, realização dos controles internos e dos ensaios de proficiência, a rastreabilidade de todo o processo e a gestão de materiais.

A fase pós-analítica compreende a emissão, o armazenamento, a entrega dos laudos, a comunicação de valores críticos e a correlação clínico-laboratorial.

Em cada uma destas etapas, as boas práticas de laboratório clínico têm requisitos específicos para a garantia da qualidade.

Abaixo, ações e interpretações relativas a um processo de qualidade, com o propósito de resumir toda a bibliografia indicada e orientar os interessados no tema a participar deste questionário.

As instruções de coleta, por escrito, entreguem aos pacientes, seguidas de orientações verbais, feitas por equipe preparada do laboratório, assim como o fornecimento de material para coleta em frascos adequados de material inerte, estéril, com boca larga e tampa rosqueável. As condições de identificação da amostra com informações como o nome do paciente, o horário e o tipo de coleta (aleatória, 1ª da manhã, ou proveniente de punção suprapúbica, jato médio com assepsia) auxiliam na produção de resultados confiáveis.

O manuseio da amostra de urina para o seu exame de rotina requer cuidados de preservação como a refrigeração (entre 2-8ºC) das amostras, que não puderem ser processadas em até 2 horas após a micção, para garantir a sua integridade. As amostras de urina para este tipo de exame nunca devem ser congeladas, pois se inviabiliza o exame microscópico. Para a preparação das dosagens por química seca é importante que as amostras de urina estejam à temperatura ambiente e sejam homogeneizadas delicadamente por inversão previamente. A refrigeração pode precipitar os cristais de fosfato e uratos amorfos elevando a gravidade específica da urina.  Nas situações em que o tempo de transporte exceder 2 horas recomenda-se o emprego de substâncias conservantes, como formalina e timol.

Os critérios de aceitação e rejeição para as amostras de urina devem ser definidos em cada serviço laboratorial por sua equipe.

Critérios de rejeição para urinas sem condições de realização dos exames podem ser exemplificados como se segue: amostras sem conservantes que ficam à temperatura ambiente por mais de 2 horas, com forte turvação, associada ao aumento do odor amoniacal, presença de excesso de depósitos de materiais, com a entrega em frascos não padronizados pelo laboratório e sem a identificação legível dos dados do paciente. 

Assim como em outros exames laboratoriais a gestão de equipamentos bem planejada e acompanhada, com a execução dos planos de manutenções preventivas para o exame de urina também é importante.

Para qualquer equipamento empregado no exame de urina há necessidade de procedimento documentado. Nele descrevem-se as condições de uso e operação, medidas de segurança, orientações sobre calibrações, controle de qualidade, periodicidade de manutenção preventiva, descarte de materiais, detalhes da oficina que executa este serviço, além do responsável. Cada equipamento requer um prontuário registrando desde a sua instalação, como todas as ocorrências pelas quais ele passou.

Para estes equipamentos o plano de manutenções minimamente contém: verificação de condições elétricas, limpeza, verificação do sistema de pipetagem, checagem da impressora, verificação de partes ópticas, troca de lâmpada e recalibração periódica. Os registros comprobatórios são requeridos.

Para o uso de equipamentos similares na realização do mesmo exame é importante que seja verificada a equivalência entre sistemas analíticos, com amostras da rotina, pelo menos duas vezes ao ano.

As tiras reagentes são almofadas absorventes impregnadas com substâncias químicas aderidas a uma tira plástica. Por isto, requerem cuidados de manuseio e armazenamento para protegê-las contra a deterioração provocada por umidade, calor, luz, produtos químicos voláteis ou contato manual na área da reação. A indústria manufatureira recomenda, em geral, o seu armazenamento em local com condições de temperatura e umidade controladas, sob o abrigo da luz, daí os frascos serem escuros, opacos e conterem sílica. Eles exigem como controle de qualidade de amostras positivas e negativas passadas no mínimo uma vez ao dia, com registros consistentes, legíveis e acessíveis aos envolvidos.

Como outros reagentes a sua validade precisa ser controlada, bem como o número de lotes. A cada nova partilha do mesmo lote ou mudança de lote recomenda-se a comparação de resultados como uma boa prática.

Em determinadas populações como crianças, idosos e gestantes, a demora no diagnóstico das Infecções do Trato Urinário (ITU) pode trazer sérias complicações, tais como a pielonefrite e a septicemia. O método padrão ouro ainda é a associação da coloração de Gram com a urocultura porque identificam o agente etiológico. Em decorrência delas a susceptibilidade aos antibióticos pode ser realizada, assim como possibilitam a estimativa de sua concentração inibitória mínima. No entanto, a cultura é um procedimento trabalhoso e demorado em sua execução, pode produzir resultado negativo quando houver quantidades inferiores a 10 x 105 unidades formadoras de colônias/mL.

A literatura aponta a presença de vários e eficazes testes triadores para este tipo de suspeita clínica, os quais otimizam os custos e aumentam a eficiência na entrega de resultados, contribuindo para uma tomada de decisões mais rápida pelo corpo clínico. Estes testes rápidos já assumiram o seu posto na hierarquia de diagnóstico para a ITU.

A microscopia utilizando-se ou não coloração das amostras de urina também está inclusa nesta triagem.

As tiras reagentes para a urinálise, de diferentes procedências, empregam métodos que detectam a presença de leucócitos através da ação da esterease leucocitária e/ou do nitrato redutase (que reduz nitrato a nitrito) e está presente em infecções por algumas bactérias Gram negativas.

Com a ampliação do uso de citômetros de fluxo utilizando-se corantes fluorescentes que se ligam ao DNA, como analisadores de sedimentos urinários, suas aplicações estão se expandindo. Uma delas é a triagem para infecções do trato urinário através da detecção bacteriana e sua contagem. 

O teste do nitrito nas tiras reagentes ou de Greiss é um método rápido para a triagem de infecções do trato urinário por bactérias produtoras de nitrato redutase, que convertem nitrato a nitrito. O teste consiste em: nitrito em pH ácido que reage com a sulfanilamida para formar um composto diazônio. Este reage com tetrahidrobenzoquinolina e a coloração rósea. A presença de grande quantidade de ácido ascórbico pode competir com o sal diazonio e não dar resposta ao teste.

Requer um intervalo miccional de 4 horas para que resultados positivos possam ser detectados. Staphilococcus saprofiticus não produzem esta enzima, mas Enterobactérias e alguns cocos gram positivos têm esta propriedade. Resultados falsos negativos podem ocorrer por intervalos miccionais muito curtos, ausência de nitrato na dieta, presença de bactérias que não sintetizam a enzima nitrato redutase, o uso de antibióticos, erros na execução do procedimento e ácido ascórbico em elevadas concentrações. Resultados falsos positivos podem ocorrer por amostras armazenadas inadequadamente ou por tempo prolongado onde ocorre o crescimento bacteriano.

Um teste nitrito positivo deve ser acompanhado de teste positivo para a esterase leucocitária.

A enzima leucócito esterase está presente na linhagem granulocítica dos leucócitos (eosinófilos, basófilos e neutrofilos) e nos monócitos. Trichomonas e Chlamydia trachomatis também têm esterase. Linfócitos e hemácias não têm esterase.

O teste da esterase leucocitária na tira reagente baseia-se na hidrólise do ácido indoxilcarbônico produzindo um composto aromático e ácido, que se combina com um sal diazônio gerando cor púrpura. Estas reações requerem mais tempo que as demais (2 minutos). A presença de agentes oxidantes fortes, formalina e nitrofurantoína produzem falsos positivos. Resultados falsamente negativos acontecem em altas concentrações de proteínas, glicose, ácido oxálico e ácido ascórbico, presença de alguns antibióticos como gentamicina, tetraciclina e cefalexina. 

Na área de sangue o teste químico baseia-se na reação com peróxido de hidrogênio e um cromógeno (tetrametilbenzidina) produzindo uma oxidação deste e a cor esverdeada. Este teste é igualmente sensível à hemoglobina, mioglobina e hematúria.

Na diferenciação entre hemoglobina e mioglobina inicia-se pela história clínica, associada à elevação na medida da atividade enzimática de CK e LDH no soro. A observação do plasma do paciente auxilia, pois na presença de mioglobina acima de 25 mg/mL o plasma fica vermelho.

Um teste de precipitação utilizando-se a amostra de urina com sulfato de amônia, seguindo-se de filtração e aplicação do filtrado na tira reagente, pode apontar a presença de mioglobina quando o sobrenadante for vermelho e o resultado da tira for positivo para sangue. Caso haja hemoglobina o precipitado ficará vermelho e o sobrenadante dará resultado negativo na tira para a área de sangue.

Interferentes falso-positivos podem acontecer na presença de sangue menstrual, oxidantes fortes como hipoclorito de sódio, peroxidase bacteriana e ácido ascórbico. Reações falsamente negativas acontecem com urinas contaminadas com formol, captopril e nitrito.

A análise dos eritrócitos por microscopia de contraste de fase, determina o local da lesão tecidual produtora do sangramento urinário. O mecanismo fisiopatológico que explica este fenômeno envolve a deformação do arcabouço celular dos eritrócitos na passagem pela membrana glomerular lesada.

O uso da microscopia de fase é uma técnica não invasiva, de baixa complexidade e baixo custo, sendo considerada como uma boa ferramenta laboratorial na análise de lesão renal. As ressalvas ficam por conta de ser um exame dependente de observador e de sua sensibilidade em detectar a lesão glomerular (abaixo dos 80%).

A morfologia eritrocitária dismórfica pode apresentar esquizócitos, equinócitos, estomatócitos, codócitos ou acantócitos. A partir dos anos 90 numa classificação mais específica da análise do sedimento urinário passou a ser considerada como uma forma mais específica de lesão glomerular, confirmada por biópsia renal a presença de acantócitos. Considera-se como acantócitos aqueles eritrócitos com forma anelar e protrusões vesiculares vistos à microscopia de contraste de fase.

Para melhorar a precisão e exatidão deste exame sugiram os novos métodos quantitativos totalmente automatizados, que economizam o tempo de uso da mão de obra, são rápidos e confiáveis.

Elaborador:

Maria Elizabete Mendes.  Médica Patologista Clínica. Doutora em Medicina (Patologia). Chefe da seção técnica de Bioquímica de Sangue DLC HC FMUSP.

 

Referências Bibliográficas

 

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2.                   MANONI, F.; FORNASIERO, L.; ERCOLIN, M.; TINELLO, A.; FERRIAN, M.; HPOFFER, P.; VALVERDE, S.; GESSONI, G. Cutoff values for bacteria and leukocytes for urine flow cytometer Sysmex UF -1000i in urinary tract infections. Diagnostic Microbiology and Infectous Disease v.65 p.103-107, 2009;

3.                   MANONI, F.; TINELLO, A.; FORNASIERO, L.; HOFFER, P.; VALVERDE, S.; GESSONI,G. Urine particle evaluation: a comparison between the UF-1000i and quantitative microscopy. Clin Chem Lab Med v.48 n.8,p.1107-1111, 2010.

4.                   DE ROSA, R.; GROSSO, S.; BRUSCHETTA, G.; AVOLIO,M.; STANO,P.; MODOLO, M.L.; CAMPORESE, A. Evaluation of the Sysmex UF 1000i flow cytometer for ruling out bacterial urinary tract infection. Clinica Chimica Acta v.411, p.1137-1142, 2010.

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6.                   SATO, A.F.; SVIDZINSKI, A.E.; CONSOLARO, M.E.L.; BOER, C.G.Nitrito urinário e infecção do trato urinário por coccos gram –positivos. J.Bras Patol Med Lab, v.41, n.6, p.397-404 Dez, 2005

7.                   STRASINGER, S.K.;DI LORENZO, M.S. Urinálise e Fluidos corporais.5º edição , São Paulo:Livraria Médica Paulista Editora, 2009.

8.                   FAIRLEY,K.F.; BIRCH, D.F. Hematuria: A Simple Method for Identifying Glomerular Bleeding. Kidney International, v.21, p. 105-108, 1982.

9.                   MEINDERT, J.C.; RIJKE, Y.B.; VERHAGEN, P.C.M.S. ; CRANSBERG, K; ZIETSE, K.R. Diagnostic Value of Urinary Dysmorphic Erythrocytes in Clinical Practice. Nephron Clin Pract, v.115, n.3, p.203-212, 2010.

10.               Cinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Urinalysis; Approved Guideline -Third Edition. CLSI document GP16-A3 (ISBN 1-56238-687-5). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road,Suite 1400, Wayne, Pennsylvania USA, 2009.

11.               GRAHAM, J.C.; GALLOWAY, A. The laboratory diagnosis of the urinary tract infection. J Clin Pathol, v.54, p.911-919, 2001.

12.               WHITING, P.; WESTWOOD, M.; WATT, I.; COOPER, J.; KLEIJNEM, J. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatrics, v.5, n.5(1), p.4, 2005.

13.               CHERNESKY,M.; JANG,D.; KREPEL,J.; SELLORS,J.; MAHONY,J. Impact of reference standard sensitivity on accuracy of rapid antigen detection assays and leukocyte esterase dispstick for diagnosis Clhamydia Trachomatis infection in first –void urine specimens form men. J Clin Microbiol. September,v.37, n.9, p.2777-2780, 1999.

14.               MILLER, W. C. ; SWYGARD, H.; HOBBS, M.M. ; FORD, C.A. ; HANDCOCK, M.S. ; MORRIS, M.; SCHMITZ, J. L. ; COHEN, M. S. ; HARRIS, K.M; UDRY, J. R. The Prevalence of Trichomoniasis in Young Adults in the United States. Sexually Transmitted Diseases, October, v.32, n.10, p. 593-598, 2005.

15.               SODRÉ, F.L.; COSTA, J.C.B. – Avaliação da função e da lesão renal: um desafio laboratorial. J Bras Patol Med Lab, 2007.

16.               MUNHOZ, M. A. G.; MEDEIROS JUNIOR, N. Comparação Intralaboratorial em Microscopia. In OLIVEIRA, C.A.; MENDES, M.E. (organ). Gestão da fase analítica do laboratório: como assegurar a qualidade na prática. 1º ed. Rio de Janeiro: ControlLab, 2010. Cap.4, p.95 – 117.

17.               Recomendações da SBPC/ML. Gestão da Fase Pré-Analítica, Exame de Urina de Rotina. 1º ed., Rio de Janeiro: SBPC/ML, 2010.

 

Análise das respostas e comentários dos participantes

Questão 1: A alternativa incorreta é a opção 4. Para qualquer equipamento do laboratório há necessidade de manutenção preventiva. Para este tipo de equipamento o plano de manutenções minimamente deve envolver: verificação de condições elétricas, limpeza, verificação do sistema de pipetagem, checagem da impressora, verificação de partes ópticas, troca de lâmpada e recalibração periódica. Os registros comprobatórios são requeridos.

Referências: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Urinalysis; Approved Guideleine -Third Edition. CLSI document GP16-A3 (ISBN 1-56238-687-5). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road,Suite 1400, Wayne, Pennsylvania USA, 2009.

Questão 3: A alternativa correta é a opção 2. Os testes de precipitação com ácidos podem acontecer a quente ou a frio. O ácido sulfossalicílico a 3% reage a frio com todas as proteínas. É necessário elaborar uma escala de turvação para que boas praticas sejam realizadas. Uma tabela pode demonstrar aos envolvidos quais são os padrões aceitos pelo serviço, envolvendo 3 colunas:

• Graduação da turvação: desde negativo até 4+ ;

• Turvação desde não há aumento de turvação até grumos de proteínas presentes;

• Outra apresentando a correspondência em intervalo de proteínas (mg/dL).

A urina é constituída por uréia e outros compostos orgânicos e inorgânicos dissolvidos em água. A urina tem 95% de água e 5% de solutos.

A uréia, um produto residual da metabolização de proteínas, é responsável por quase metade dos sólidos dissolvidos na urina. Outras substâncias orgânicas, além dela, incluem-se como a creatinina e o ácido úrico. Substâncias inorgânicas dissolvidas mais comumente são: sódio, potássio, cloreto.

Em nível de concentrações menores encontram-se: ácido hipúrico, sulfatos, fosfatos, amônio, magnésio, cálcio.

A urina normal contém quantidade pequena de proteínas (inferior a 10mg/dL ou 100 mg nas 24 horas), constituindo-se de proteínas de baixo peso molecular. Sua presença requer testes complementares para que haja significado clínico.

Glicose: em condições normais toda a glicose filtrada pelo glomérulo é reabsorvida no túbulo contornado proximal.

Cetonas: representam produtos intermediários do metabolismo lipídico e normalmente quantidades mensuráveis não aparecem na urina.

Referências: Strasinger, S.K.;Di Lorenzo, M.S. Urinálise e Fluidos corporais.5º edição ,São Paulo:Livraria Médica Paulista Editora, 2009.

Questão 7: Alternativa correta é a opção 4. “Técnica acurada na sua execução pela equipe laboratorial, reagentes novos e dentro de suas especificações, orientações pré - analíticas seguidas corretamente”. Estes são pontos de boas práticas no laboratório clínico.

Referências: Strasinger, S.K.;Di Lorenzo, M.S. Urinálise e Fluidos corporais.5º edição ,São Paulo:Livraria Médica Paulista Editora, 2009.

Questão 9: Alternativa incorreta é a opção 2. Na área de sangue o teste químico baseia-se na reação com peróxido de hidrogênio e um cromógeno (tetrametilbenzidina) produzindo uma oxidação deste e a cor esverdeada. Este teste é igualmente sensível a hemoglobina, mioglobina e hematúria.

Na diferenciação entre hemoglobina e mioglobina inicia-se pela história clínica associada à elevação na medida da atividade enzimática de CK e LDH no soro. A observação do plasma do paciente auxilia, pois na presença de mioglobina acima de 25 mg/mL o plasma fica vermelho. Um teste de precipitação utilizando-se a amostra de urina com sulfato de amônia, seguindo-se de filtração e aplicação do filtrado na tira reagente. Pode apontar presença de mioglobina quando o sobrenadante for vermelho e o resultado da tira for positivo para sangue. Caso haja hemoglobina o precipitado ficará vermelho e o sobrenadante dará resultado negativo na tira para a área de sangue.

Interferentes falso positivos podem acontecer na presença de sangue menstrual, oxidantes fortes como hipoclorito de sódio, peroxidase bacteriana, ácido ascórbico. Reações falsamente negativas acontecem com urinas contaminadas com formol, captopril, nitrito.

Referências: Strasinger, S.K.;Di Lorenzo, M.S. Urinálise e Fluidos corporais.5º edição ,São Paulo:Livraria Médica Paulista Editora, 2009.

Questão 10: A alternativa incorreta é a opção 2. O teste do nitrito nas tiras reagentes ou de Greiss é um método rápido para a triagem de infecções do trato urinário por bactérias produtoras de nitrato redutase, que convertem nitrato a nitrito. O teste consiste em: nitrito em pH ácido que reage com a sulfanilamida para formar um composto diazônio. Este reage com tetrahidrobenzoquinolina e a coloração rósea. A presença de grande quantidade de ácido ascórbico pode competir com o sal diazonio e não dar resposta ao teste.

Requer um intervalo miccional de 4 horas para que resultados positivos possam ser detectados. Staphilococcus saprofiticus não produzem esta enzima, mas enterobactérias e alguns cocos gram positivos têm esta propriedade. Resultados falsos negativos podem ocorrer por intervalos miccionais muito curtos, ausência de nitrato na dieta, presença de bactérias que não sintetizam a enzima nitrato redutase, o uso de antibióticos, erros na execução do procedimento, ácido ascórbico em elevadas concentrações. Resultados falsos positivos podem ocorrer por amostras armazenadas inadequadamente ou por tempo prolongado onde ocorre o crescimento bacteriano.

Um teste de nitrito positivo deve ser acompanhado de teste positivo para a esterase leucocitária. A leucócito esterase está presente na linhagem granulocítica dos leucócitos (eosinófilos, basófilos e neutrófilos) e monócitos.Trichomonas e Chlamydia trachomatis também têm esterase. Linfócitos e hemácias não têm esterase.

O teste da esterase leucocitária na tira reagente baseia-se na hidrólise do ácido indoxilcarbônico produzindo um composto aromático e ácido, que se combina com um sal diazonio gerando cor púrpura. Estas reações requerem mais tempo que as demais (2 minutos). A presença de agentes oxidantes fortes, formalina e nitrofurantoína produzem falsos positivos. Resultados falsamente negativos acontecem em altas concetrações de proteínas, glicose, ácido oxálico e ácido ascórbico, presença de alguns antibióticos como gentamicina, tetraciclina e cefalexina.

Questão 11: A alternativa correta é a opção 1. O que diferencia cistite de pielonefrite são os cilindros leucocitários.

Referências: Strasinger, S.K.;Di Lorenzo, M.S. Urinálise e Fluidos corporais.5º edição, São Paulo:Livraria Médica Paulista Editora, 2009.

Questão 12: A alternativa incorreta é a opção 1. “Na reação de glicose oxidase, para detecção de glicose, os altos níveis de ácido ascórbico podem gerar falsos resultados positivos, o mesmo ocorrendo com a presença de cetonas na amostra”. Estas são causas de falsos negativos na glicosuria.

Referências: Strasinger, S.K.;Di Lorenzo, M.S. Urinálise e Fluidos corporais.5º edição ,São Paulo:Livraria Médica Paulista Editora, 2009.

Questão 13: A alternativa incorreta é a opção 3. Em determinadas populações como crianças, idosos e gestantes a demora no diagnóstico das Infecções do Trato Urinário (ITU) pode trazer sérias complicações, tais como a pielonefrite e a septicemia. O método padrão ouro ainda é a associação da coloração de Gram com a urocultura porque identificam o agente etiológico, em decorrência delas a susceptibilidade aos antibióticos pode ser realizada, além de possibilitarem a estimativa de sua concentração inibitória mínima. No entanto a cultura é um procedimento trabalhoso e demorado em sua execução, pode produzir resultado negativo quando a houver quantidades inferiores a 10 x 105 unidades formadoras de colônias/ mL.

A literatura aponta a presença de vários e eficazes testes triadores para este tipo de suspeita clínica, os quais otimizam os custos e aumentam a eficiência na entrega de resultados, contribuindo para uma tomada de decisões mais rápida pelo corpo clínico. Estes testes rápidos já assumiram o seu posto na hierarquia de diagnóstico para a ITU. A microscopia utilizando-se ou não da coloração das amostras de urina também está inclusa nesta triagem.

As tiras reagentes para a urinálise, de diferentes procedências, empregam métodos que detectam a presença de leucócitos através da ação da esterease leucocitária e/ou nitrato redutase (que reduz nitrato a nitrito) que está presente em infecções por algumas bactérias Gram negativas.

Com a ampliação do uso de citômetros de fluxo utilizando-se corantes fluorescentes que se ligam ao DNA, como analisadores de sedimentos urinários, suas aplicações estão se expandindo. Uma delas é a triagem para infecções do trato urinário através da detecção bacteriana e sua contagem.

Referências:

Tzu-I Chien, T.I; Kao,J.T.; Liu,H.L.; Lin, P.C.; Hong, J.S.; Hsieh, H.P.; Chien, M.J.. Urine sediment examination: A comparison of automated urinalysis systems and manual microscopy. Clinica Chimica Acta v.384, p.28–34, 2007.

Manoni,F.; Fornasiero,L.; Ercolin,M.; Tinello,A.; Ferrian,M.; Hpoffer, P.; Valverde,S.; Gessoni,G. Cutoff values for bacteria and leukocytes for urine flow cytometer Sysmex UF-1000i in urinary tract infections. Diagnostic Microbiology and Infectous Disease v.65 p.103-107, 2009.

Manoni, F.; Tinello, A.; Fornasiero, L.; Hoffer, P.; Valverde, S.; Gessoni,G. Urine particle evaluation: a comparison between the UF-1000i and quantitative microscopy. Clin Chem Lab Med v.48 n.8,p.1107-1111, 2010.

De Rosa, R.; Grosso, S.; Bruschetta, G.; Avolio,M.; Stano,P.; Modolo, M.L.; Camporese, A. Evaluation of the Sysmex UF 1000i flow cytometer for ruling out bacterial urinary tract infection. Clinica Chimica Acta v.411, p.1137-1142, 2010.

•             Okada,H.; Horie, S.; Inoue, J.; Kawashima, Y. The basic performance of bacteria counting for diagnosis of urinary tract infection using the fully automated urine particle analyzer UF-1000i. Sysmex Journal Interantional V.17n.2 p.95-101,2007.

Questão 14: A alternativa correta é a opção 2. Estes na realidade são critérios de rejeição de amostras no laboratório para a realização do exame de urina de rotina.

Referências:
Recomendações da SBPC/ML Gestão da Fase Pré-Analítica, Exame de Urina de Rotina. 1ºed., Rio de Janeiro: SBPC/ML, 2010
•             Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Urinalysis; Approved Guideleine -Third Edition. CLSI document GP16-A3 (ISBN 1-56238-687-5).Cinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road,Suite 1400, Wayne, Pennsylvania USA, 2009.

Questão 15: A alternativa correta é a opção 3. Todas as demais alternativas são definidas pelo GP 16 -A3 como certas. O que se preconiza é a verificação de insumos, controles, calibradores, operadores, máquinas, e condições ambientais. Dentre os equipamentos sugere-se verificar o cumprimento do plano de manutenções, a limpeza, a operação correta e sua calibração a intervalos regulares.

Referências: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Urinalysis; Approved Guideleine -Third Edition. CLSI document GP16-A3 (ISBN 1-56238-687-5).Cinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road,Suite 1400, Wayne, Pennsylvania USA, 2009.

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 4

Pergunta 2 - Opção 3

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 1

Pergunta 6 -  Opção 3

Pergunta 7 -  Opção 4

Pergunta 8 -  Opção 3

Pergunta 9 -  Opção 2

Pergunta 10 - Opção 2

Pergunta 11 -  Opção 1

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 3

Pergunta 14 -  Opção 2

Pergunta 15 -  Opção 3

Elaborador:

Maria Elizabete Mendes.  Médica Patologista Clínica. Doutora em Medicina (Patologia). Chefe da seção técnica de Bioquímica de Sangue DLC HC FMUSP.

Referências Bibliográficas

Consultar o texto complementar elaborado pelo autor do questionário.


EDIÇÃO 233 - GABARITO

INFERTILIDADE MASCULINA - ESPERMOGRAMA

Comentários Adicionais

Pergunta 1: A alternativa correta é a opção 1. O epidídimo é um órgão par, estando unido à porção medial do testículo. É formado basicamente pelo conduto epididimário.

Anatomicamente, o epidídimo é dividido em cabeça, corpo e cauda. A cabeça forma uma estrutura plana aplicada sobre o pólo superior do testículo, sendo que em seguida temos o corpo do epidídimo que segue até o pólo oposto, dando origem a cauda epididimária, sendo esta a porção mais detectável a palpação. Histologicamente temos três regiões no ducto epididimário, mas estas não coincidem com as regiões anatômicas citadas anteriormente. Sendo assim, temos na porção inicial um epitélio alto, com esteriocílios retos e longos, que quase obliteram a luz do órgão. Na porção média os esteriocílios são menores com uma luz do órgão mais ampla. No segmento terminal existem esteriocílios curtos com uma luz bastante ampla e preenchida por espermatozoides livres.

O epidídimo tem várias funções, sendo que destacamos a sua função absortiva, secretora, de maturação, de reservatório e função espermatológica. Quanto a sua função absortiva, sabe-se que o segmento inicial e médio apresentam grande poder de absorção, sendo que as secreções epididimária e testicular são absorvidas constantemente pelo epidídimo. O epitélio dos túbulos eferentes é capaz de remover partículas de sua luz, inclusive espermatozoides. Quanto a função secretora, pode-se dizer que a secreção epididimária auxilia na manutenção da viabilidade das células espermáticas. As secreções podem manter a viabilidade dos espermatozoides durante a armazenagem.

A função de maturação é vista durante a passagem dos espermatozoides através do órgão, sendo que ocorrem importantes alterações físicas e citoquímicas, além de um aumento na capacidade motora e fertilizante dos espermatozoides.

A função de reservatório é desempenhada principalmente pela cauda do epidídimo que pode armazenar aproximadamente 79% das reservas espermáticas extragonadais.

Pergunta 2: A alternativa correta é a opção 3.

O que significa Criptorquidia? O termo criptorquidia tem origem no grego “cripstos” que significa oculto, e “orqui” que significa testículo, ou seja, a criptorquidia significa a ausência do testículo no seu lugar habitual, a bolsa escrotal.

Quando ocorre? Os testículos se desenvolvem durante a vida fetal (intra-uterina) na região abdominal e então começam seu trajeto de descida para a bolsa escrotal, terminando-o ao final da gestação. Esta migração descendente é propiciada por diversos fatores e pode ser interrompida em qualquer local durante este processo, originando a criptorquidia.

A criptorquidia representa uma das afecções mais comuns da infância, principalmente em bebês prematuros e pode ocorrer de um lado (unilateral) ou dos dois lados (bilateral).

Porque os testículos migram? Esta troca de ambiente que ocorre ao final da gestação tem uma razão de ser: para produzir espermatozoides viáveis e maduros, os testículos devem trocar o calor de dentro do abdome por um lugar um pouco mais frio, o escroto. Uma diferença de 1,5 a 2,0 ºC entre esses dois locais pode ser suficiente para inibir a produção de espermatozoides.

Complicações: A criptorquidia deve ser diagnosticada e tratada o quanto antes, pois podem surgir complicações ao manter os testículos em um local anômalo. Dentre elas deve-se destacar as grandes chances de malignização do testículo e sua consequente transformação em uma neoplasia (câncer), o que ocorre bem mais tardiamente. Podem ainda ocorrer torções testiculares, hérnias e ainda a infertilidade como já salientado anteriormente.

Tratamento: Em três quartos dos casos, o testículo acaba por descer nos três primeiros meses de vida, mas aqueles que não atingiram a bolsa escrotal até um ano de vida dificilmente o farão naturalmente, sendo necessário tomar alguma medida para que isso ocorra. O tratamento consiste em levar o testículo para o seu local correto, o que deve ser feito prioritariamente entre os 12 e 18 meses de vida. Esta realocação pode ser feita cirurgicamente ou por terapia hormonal.

Se o diagnóstico for feito tardiamente, pode ser necessária a retirada do testículo (orquiectomia), porém se tratado corretamente, a criança evolui sem qualquer tipo de problema, desenvolvendo-se ao tamanho normal dentro da bolsa escrotal.

Pergunta 3 e 5: Alternativa incorreta da questão 3 é a opção 4 e a alternativa correta da questão 5 é a opção 3. Ações hormonais na espermatogênese:

Os Hormônios são fatores indispensáveis a espermatogênese. São eles:

•             Hormônio do crescimento (HGH): Promove a divisão inicial das espermatogônias. Na ausência deste hormônio, a espermatogênese é deficiente ou totalmente ausente.

•             Hormônio Folículo Estimulante (FSH): Secretado pelo lobo anterior da hipófise penetra no túbulo seminífero e estimula a síntese protêica, através dos receptores específicos existentes na célula de Sertoli.

•             Hormônio Luteinizante (LH): Secretado pelo lobo anterior da hipófise penetra no túbulo seminífero e estimula as células de Leydig a secretar testosterona.

•             Testosterona: Regula a concentração periférica do LH e atua sinergicamente com o FSH sobre a produção dos espermatozoides. A testosterona inicia a espermatogênese e a meiose das células germinativas, enquanto a diferenciação da espermátide em espermatozoide é controlada pelo FSH.

•             Prolactina: Também é envolvida no mecanismo da espermatogênese, regulando a liberação de gonadotrofinas e atuando sinergicamente com o LH, aumentando a esteroidogênese. Tem efeito estimulante na utilização da glicose e na atividade da adenilciclase e ATPase dos espermatozoides, influenciando a mobilidade e a capacitação espermáticas por promover uma maior captação de cálcio pelos espermatozoides.

Pergunta 4: A alternativa correta é a opção 1. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (A.S.M.R.) conceitua infertilidade conjugal como a falta de gestação detectada clínica ou hormonalmente, após 12 meses de relações sexuais regulares sem métodos contraceptivos.

Em condições ideais, a probabilidade de uma mulher engravidar durante o ciclo menstrual é de aproximadamente 25%. Quando a concepção acontece, apenas 50-60% dos casos avançam além da 20ª semana devido a anormalidades que causam aborto. .A fertilidade da mulher diminui gradativamente, iniciando por volta dos 30 anos, com acentuação aos 35 e terminando na menopausa.

A fertilidade do homem também declina após os 40 anos, embora os homens possam permanecer férteis até a velhice.

Assim, a idade é um fator importante no processo de investigação do casal infértil e na introdução das técnicas de reprodução assistida.

Pesquisas indicam que a infertilidade tem ocorrido numa frequência cada vez maior, afetando cerca de 10-15% dos casais em idade reprodutiva.

Cerca de 30% das causas são femininas, 30% são masculinas e 25% são de ambos. Em 15% dos casais, após a realização dos exames, não se obtém o diagnóstico da infertilidade, sendo classificados como tendo Esterilidade Sem Causa Aparente (ESCA).

Aproximadamente 90% dos casos de infertilidade diagnosticados, podem ser atribuídos a causas específicas, mas que permitem à maioria dos casais receberem tratamento e engravidar.

O casal deve procurar assistência de um profissional médico especializado em Reprodução Humana.

Na avaliação inicial do casal infértil o ginecologista executa uma cuidadosa história clínica, principalmente enfocando os antecedentes pessoais e familiares (problemas genéticos, cirurgias, infecções, fumo, uso de produtos tóxicos ou drogas, contato com agrotóxicos, tratamentos anteriores, entre outros).

O primeiro passo do médico é discutir o planejamento da pesquisa e em seguida realizar exames no casal procurando as causas da baixa fertilidade, ou seja, realizar a Pesquisa Básica de Fertilidade.

Na anamnese é indispensável ser feita uma avaliação dos hábitos do casal. Estudos demonstram que o fumo pode dificultar a fertilidade. Os componentes do cigarro possuem efeitos adversos em vários sítios do processo biológico necessários para a reprodução, desde a oogênese até a implantação. Baird e Wilcox (1985) avaliaram o número de ciclos necessários para a obtenção de uma gestação, após a parada de anticoncepcionais orais, e verificaram que as fumantes possuíam um índice cumulativo de gestação inferior ao das não fumantes. Vine e cols (1994) concluíram que os fumantes apresentaram uma queda de 13-17% da concentração espermática em comparação com os não fumantes. Há indícios suficientes que justificam a extinção do fumo pelo casal, principalmente se considerados os já comprovados riscos de aumento da incidência de retardo de crescimento fetal, câncer no pulmão e de doença coronariana.

Pergunta 6: A alternativa correta é a opção 4. Para ser fértil, um homem deve ter um bom funcionamento não somente dos testículos, onde são produzidos os espermatozoides, mas também de outras estruturas e glândulas envolvidas no processo, como o hipotálamo e a glândula pituitária. Por isso, há diferentes causas para a infertilidade masculina.

A avaliação da infertilidade masculina deve apontar para uma causa de base, que deve guiar o melhor tratamento. Nessa avaliação é importante que seja detalhado o histórico de eventos que tenham acometido a saúde do paciente. Deve ser perguntado sobre o seu desenvolvimento durante a infância e a puberdade, seu histórico sexual, as doenças, as infecções, as cirurgias, os medicamentos, sua possível exposição a certos agentes, como álcool, radiações, esteróides, quimioterapia e se há teste de fertilidade prévio. O exame físico geralmente inclui avaliação do peso e da altura, da distribuição de músculo e gordura pelo corpo, a inspeção da pele e dos pelos, além de um exame visual da genitália.

Deve ser dada uma atenção especial a sintomas que indicam deficiência de testosterona (hormônio diretamente responsável pela função sexual e fertilidade), como perda de pelos na face e no corpo e a diminuição do tamanho dos testículos.

Também podem afetar a fertilidade:

•             Varicocele, que são varizes nas veias da região escrotal.

•             Ausência dos canais deferentes (que conduzem os espermatozoides até a uretra, de onde são ejaculados) ou engrossamento do epidídimo, que é um ducto que coleta e armazena os espermatozoides.

•             Orquite por caxumba.

Para melhor avaliação da causa da infertilidade, podem ser solicitados alguns exames complementares, entre os quais a análise do sêmen (contagem de espermatozoides) que é a parte central da avaliação da infertilidade masculina. Esta análise fornece informações sobre a quantidade de sêmen, a mobilidade e o formato dos espermatozoides. Caso a análise inicial do sêmen seja anormal, o médico frequentemente solicita uma amostra adicional, que deve ser feita uma ou duas semanas depois.

Exames de sangue, que fornecem informação sobre os hormônios que desempenham papel na fertilidade masculina. Se a concentração do esperma está baixa ou o médico suspeita de um problema hormonal, ele deve solicitar exames de sangue para dosar o nível de testosterona total, do hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo estimulante (FSH) e prolactina, que é o hormônio produzido pela glândula pituitária.

Outros testes também podem ser feitos, caso esses mais rotineiros não consigam detectar a causa da infertilidade.

Caso suspeite-se de um bloqueio no trato reprodutivo (do epidídimo ou dos canais deferentes) uma ultrassonografia transretal pode ser solicitada. Se a suspeita recai sobre ejaculação retrógrada, uma amostra de urina pós-ejaculação é necessária. Ainda pode-se lançar mão da biópsia testicular para os casos em que não há nenhum espermatozoide no sêmen analisado.

Pergunta 7: A alternativa incorreta é a opção 2 . A análise do esperma fornece uma fotografia instantânea do potencial de fertilidade masculina e é um teste inicial, uma triagem, para a avaliação da fertilidade do casal. Por ser relativamente barato e não-invasivo, em geral é o primeiro teste solicitado na avaliação do casal infértil ou em caso de vasectomia (antes da sua realização e para a verificação de seu sucesso).

O espermograma pode ainda ser usado para a avaliação de exposição a substâncias tóxicas em análises ambientais ou ocupacionais. É necessário enfatizar que a análise seminal não é, isoladamente, um teste de fertilidade, mas constitui-se na pedra básica da avaliação do fator masculino, pois é capaz de prover informações da produção testicular, de algumas propriedades funcionais dos espermatozoides e da função secretora das glândulas acessórias.

Por razões de padronização e para que resultados obtidos em locais diferentes sejam comparáveis e confiáveis, os testes que envolvem sêmen devem ser realizados de acordo com diretrizes públicas, como as estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

Pergunta 8: A alternativa correta é a opção 4. As células redondas encontradas no esperma a fresco, para que sejam corretamente identificadas, faz-se necessário a avaliação do sêmen em lâmina corada, evitando assim erros diagnósticos com consequente tratamento inadequado.

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 1. O Critério estrito de Kruger (OMS 5ª. Edição) e um critério rigoroso de classificação, onde são contados 200 espermatozoides e aqueles potencialmente normais são mensurados com uma régua (micrômetro). Diversas medidas são realizadas em cada espermatozoide, que é classificado como normal (oval ou piriforme) ou anormal. Talvez seja o parâmetro mais importante de toda a análise seminal, e correlaciona-se com diversos testes de função espermática.

O espermatozoide é considerado normal quando a cabeça tem comprimento de 5 - 6µm. e espessura de 2,5 - 3,5µm, configuração oval, lisa, regular e com região acrossômica entre 40 - 70% da área da cabeça do espermatozoide. As cabeças fora do padrão são consideradas anormais. Não deve haver nenhum defeito no pescoço, peça intermediária ou cauda. Valor de Referência: Normais maior que 4%. Informações sobre as novas referências podem ser obtidas em consulta ao Manual da OMS 2010.

Pergunta 10 e 11: A alternativa incorreta da questão 10 é a opção 3 e alternativa correta da questão 11 é a opção 4. Tabela retirada do Manual para Análise do Sêmen Humano (Examination and processing of human sêmen) 5ª edição 2010.

Table A1.1 Lower reference limits (5th centiles and their 95% confidence intervals) for semen characteristics


Pergunta 12:
A alternativa incorreta é a opção 2. Varicocele, ou varizes na bolsa escrotal, mais comuns no testículo esquerdo em função do detalhe anatômico de inserção vertical da veia espermática esquerda na veia renal esquerda, são veias dilatadas, como as que ocorrem nos membros inferiores, formando porém um enovelado de vasos venosos originados do hilo testicular.



A varicocele é encontrada em 15% da população geral mas está presente em 30 a 40% dos homens inférteis. Os mecanismos pelos quais a varicocele altera a fertilidade são desconhecidos. A varicocele clínica pode não alterar a fertilidade e, a varicocele sub-clínica pode estar associada a severas lesões espermatogênicas.

As alterações mais comuns na análise seminal são: aglutinação dos espermatozoides, bloqueio de maturação em nível de espermatócitos, oligospermia, e cabeças em chama.

Pergunta 13: A alternativa correta é a opção 3. Testes bioquímicos no Líquido Seminal. A OMS recomenda a análise de pelo menos um marcador bioquímico para cada glândula acessória genital, e há vários parâmetros seminais disponíveis para esta avaliação. 

- Glândula Prostática: Ácido cítrico, inositol, zinco, g-glutamil transpeptidase, fosfatase ácida, zinco, cálcio, magnésio.
- Vesículas Seminais: frutose, prostaglandinas e ácido ascórbico.
- Epidídimos: L-carnitina livre, glicerilfosforilcolina e alfa-glucosidase neutra.

Uma função secretora diminuída reflete-se em uma baixa emissão de marcadores específicos, o que pode ser utilizado na análise da função secretora da glândula acessória. Uma infecção pode algumas vezes causar uma considerável diminuição na função secretora, mas, apesar disso, a quantidade total de marcadores pode estar dentro da faixa normal que pode ser muito ampla. Uma infecção pode ainda causar danos irreversíveis ao epitélio secretor de sorte que, mesmo depois do tratamento, a capacidade secretora pode permanecer baixa.

Frutose: Se nenhum espermatozoide for observado e não se trata de controle pós-vasectomia, um teste quantitativo para a detecção de frutose deve ser efetuado. A frutose é uma substância androgênica dependente e é produzida nas vesículas seminais. A maior parte dos estudos sobre frutose usam o método de resorcinol. Ela pode ser dosada pelo método espectrofotométrico de Roe. Níveis baixos de frutose geralmente indicam deficiência na atividade secretora das vesículas seminais, exceto em sêmens polizoospérmicos, isto é, aqueles com densidade espermática maior que 250 x 106 espermatozoides/mL. A ausência de frutose e um volume baixo de ejaculado, associado a incapacidade do sêmen de coagular-se, sugere a ausência congênita do vaso deferente e das vesículas seminais ou a obstrução dos ductos ejaculatórios. Valores elevados são raros e de significado clínico pouco conhecido.

Fase pré-analítica: Jejum de 12 horas. A amostra congelada é estável por 2 anos.

Fase Analítica: Espectrofotometria (Roe, J. H., A colorimetric method for the determination of fructose in blood and urine. ,J. Biol. Chem. 107, 15-22, 1934)

Fase Pós-Analítica:
Intervalo de Referência 91 a 520 mg/dL.

Ácido cítrico: Reflete a capacidade secretora da glândula prostática. Mantém o equilíbrio osmótico do sêmen, potencializa a atividade da hialuronidase, estabiliza o processo de coagulação-liquefação. Há boas correlações entre zinco, ácido cítrico e fosfatase ácida prostática.

Cálcio: A dosagem de cálcio no esperma pode ser de grande interesse devido à sua relação com a motilidade, o metabolismo e a fertilização. Apenas 2 a 4% do cálcio no esperma está presente na forma ionizada. A dosagem da concentração de cálcio pode ser complicada uma vez que a exposição ao ar resulta em uma redução dos níveis de cálcio ionizado. A dosagem pode também ser complicada pela ligação a outros compostos (citrato, fosfato, proteínas, etc.), reduzindo a atividade do cálcio.

Zinco: Níveis seminais deste cátion são determinados pelo método de Vallee & Gibson. Consideram-se normais os valores entre 100 e 200 mg/mL. Valores diminuídos são detectados quando há uma deficiência na atividade secretora da próstata, sobretudo aquela causada por infecções. Valores elevados indicam que há um predomínio de secreção prostática no ejaculado. Neste caso, o pH seminal geralmente é igual a 7,3.

Alfa-glicosidase: Até recentemente a L-carnitina era o marcador epididimário mais utilizado, mas a dosagem da alfa-glicosidase foi instituída ultimamente em algumas clínicas. Há duas formas isômeras da alfa-glicosidase no plasma seminal: a mais importante, neutra, origina-se exclusivamente dos epidídimos e a menos importante, ácida, origina-se principalmente da próstata. A alfa-glicosidase neutra tem se mostrado um marcador epididimário mais específico e sensível que a L-carnitina e a glicerilfosforilcolina e sua dosagem é, portanto, de melhor valor diagnóstico para a obstrução ductal distal, quando usada em conjunção com parâmetros hormonais e testiculares. Além do mais, a técnica de dosagem da alfa-glicosidase neutra é mais simples, mais barata e consome menos tempo que as dos outros marcadores.

Pergunta 14: A alternativa correta é a opção 4. Conclusões Diagnósticas.

- Normozoospermia: concentração espermática dentro da normalidade

- Acima de 15 milhões/ml de ejaculado

- Oligozoospermia leve: 10 a 15 milhões de espermatozoides/mL

- Oligozoospermia moderada: 5 a 10 milhões/mL

- Oligozoospermia acentuada: menor que 5 milhões/mL

- Criptozoospermia: menor que 1 milhão/ml (encontrados no esperma centrifugado)

- Polizoospermia: valores superiores a 250 milhões/mL

- Azoospermia: ausência total de espermatozoides no ejaculado total, podendo ser observadas células germinativas

- Astenozoospemia: menor que 32 % dos espermatozoides com movimentos progressivos (rápidos + lentos)

- Necrozoospermia: maior que 58% de espermatozoides mortos

- Teratozoospermia: maior que 50 % de espermatozoides atípicos (OMS 3ª ed.) e menor que 4 % pelo critério estrito de Krueger (OMS 5ª ed.)

- Hiperespermia: volume do ejaculado maior que 5,0 mL

- Hipospermia: volume do ejaculado inferior a 1,5 mL

- Aspermia: ausência total de ejaculado

- Azoocitospermia: ausência total de espermatozoides e células germinativas

- Hematospermia: presença de hemácias/ml de ejaculado

- Piospermia: até 1 milhão de piócitos/ml ou 02 p/c em aumento de 40 x

- Alterações de plasma seminal: aumento da viscosidade, liquefação, alterações de pH, presença de corpos gelatinosos

- Ejaculação retrógrada: ejaculação para dentro da bexiga

Pergunta 15: A alternativa incorreta é a opção 3. A vasectomia bilateral tem ganho prestigio nas ultimas décadas como o melhor método para esterilização masculina. O procedimento é tecnicamente simples, efetivo e tem como grande vantagem poder ser realizado em regime ambulatorial, sem afastar o paciente da sua rotina por períodos longos.

Nos EUA, em 1971 foram realizadas aproximadamente 701.000 vasectomias e em 1982, de 500.000 a 600.000, mostrando a popularidade do procedimento. No Brasil não existem dados oficiais a respeito do número de pacientes submetidos a esta forma de esterilização, principalmente pelos conflitos éticos, legais e religiosos que cercam a questão.

Muito tem se escrito a respeito dos possíveis efeitos colaterais da vasectomia, criando grande conflito sobre a segurança de indicação como método de contracepção definitiva. Neste artigo será feita uma breve revisão sobre a história, as técnicas, as falhas e os efeitos deletérios da vasectomia bilateral.

Histórico

A vasectomia, no decorrer do tempo, foi utilizada não só como um procedimento médico-científico-ético, como também para servir a fins sociais e culturais, nem sempre defensáveis.

Em 1823 Sir. Astley Cooper realizou o 1º trabalho experimental em cães. Em 1897, Ochsner operou dois pacientes com o objetivo de curar a hipertrofia prostática. A partir de 1899 este mesmo autor propôs o uso da vasectomia no sentido de esterilizar criminosos para que não transmitissem “defeitos genéticos” à sua prole. No início do século este conceito estendeu-se à esterilização de leprosos, tuberculosos, alcoólatras e viciados. Em 1907 Sharp apresentou uma série de 223 prisioneiros submetidos à vasectomia, com “bons resultados”. Em 1013, doze estados americanos permitiam tal tipo de esterilização involuntária.
A utilização da vasectomia a serviço da eugenia voltou à tona na Alemanha nazista onde mais de um milhão de procedimentos foram realizados de 1934 a 1945.
Outras utilizações pitorescas foram a cura do “habito” da masturbação e a teoria do rejuvenescimento. Em 1909 Sharp reportou o tratamento de 176 pacientes que ficaram “curados do habito da masturbação” após vasectomia bilateral. Steinach, fisiologias austríaco, propôs que a ligadura unilateral do deferente resultaria em degeneração do epitélio germinal acompanhada de hipertrofia das células intersticiais e, consequentemente, aumento da produção hormonal, que por sua vez causaria o aumento da renovação das células germinais em ambos os testículos e rejuvenescimento de varias funções orgânicas. Baseados nestes conceitos, milhares de cirurgias foram realizadas, e por volta de 1936 na literatura apareciam mais de mil publicações ao sobre a operação de Steinach.

O uso correto da vasectomia para prevenção do epididimite pós-prostatectomia foi descrido no início do século.

A esterilização voluntária ganhou grande impulso a partir da década de 50, atingindo o seu pico nos anos 70, quando só na Índia mais de oito milhões foram vasectomizados.

Aspectos técnicos

A revisão da literatura mostra varias maneiras de se efetuar a interrupção dos ductos deferentes, impedindo a ejaculação dos espermatozoides no liquido seminal. A técnica de maior aceitação é a vasectomia realizada sob anestesia local, através de duas incisões na raiz do escroto. Os deferentes são isolados completamente do tecido peri direrencial e retira-se um fragmento de no mínimo 1 cm.

O tratamento dos cotos deferenciais é controverso. Preferências variam entre fios absorvíveis, inabsorvíveis ou mesmo grampos metálicos. Em nossa opinião os cotos devem ser ligados com fios inabsorvíveis e o coto testicular sepultado na fascia peri-deferencial com uma sutura em bolsa, como descrido por Strode, no sentido de prevenir a recanalização espontânea. A fulguração da mucosa deferencial, a dupla ligadura e a tripsia dos ductos deferentes são outros métodos descritos para a oclusão permanente dos cotos deferenciais. Silber propõe que o coto testicular do deferente permaneça aberto, evitando o aumento da pressão intraluminar e consequente ruptura do ducto ependidimário, o que diminuiria a possibilidade de reversão da vasectomia. Após revisão cuidadosa da hemostasia, as incisões escrotais são suturadas com fios absorvíveis.

Em geral não há necessidade do uso de medicação tranquilizante pré-operatório desde que o paciente esteja esclarecido e motivado. O ato operatório deve ser de manuseio delicado, pois a tração do deferente produz reflexo vagal em cerca de 30% dos pacientes.

A irrigação com soluções cáusticas da porção distal dos ductos deferentes com o intuito de destruir os espermatozoides localizados distalmente à vasectomia não diminui o período “fértil” que se segue à cirurgia.

A presença de espermatozoides no ejaculado deve desaparecer em media após 15 e 24 ejaculações. Taily de cols, em uma série de 357 vasectomias, notaram que cerca de 89% dos pacientes apresentaram azoospermia em media 80 dias após a cirurgia e os restantes após 180 dias.

O controle da efetividade da cirurgia é feito pela analise de pelo menos duas amostras de liquido seminal sem a presença de espermatozoides.

Inúmeros métodos de esterilização reversível têm sido tentados, incluindo oclusão do deferente com fio de sena intraluminar, soluções químicas, fio de nylon ou válvulas de ouro, porém apesar dos resultados iniciais promissores em animais, não se revelaram ainda efetivas no homem, acrescentando o risco potencial de infecção.

A oclusão do ducto deferente com o uso de grampos de tântalo, descrito por Gupta e cols, sem necessidade de interrupção cirúrgica dos mesmos, não restabelece a permeabilidade ductal pela simples retirada dos grampos, não facilita a reversão da vasectomia e não diminui o aparecimento de anticorpos antiespermatozoides, como inicialmente acreditou-se e, portanto, não apresenta, até o momento, vantagem alguma sobre as vasectomias cirúrgicas.

Complicações operatórias

A vasectomia é um procedimento seguro, porem não isenta de complicações decorrentes do ato operatório.

Leader e cols, revendo sua série de 2.711 vasectomias e outras 13 séries de literatura, encontraram as seguintes complicações e incidências: epididimite 0,4 a 61%, abscesso escrotal 5,5%, hematoma 0 a 18,2% e abscesso da incisão 2,8%.

A dor pós-operatória depende muito da sensibilidade individual. Pfeninger, em série de 476 pacientes, refere inexistência de dor em 2,1%, desconforto em 70,3%, dor leve em 21,8%, dor moderada em 5,6% e apenas 0,2% com dor muito forte. A maioria dos pacientes retorna à sua atividade habitual em dois dias após a cirurgia.

A presença de equimose na região da vasectomia não é incomum e constitui motivo de preocupação. A hemostasia rigorosa durante o ato operatório e o repouso relativo nos primeiros dias reduzem sobremaneira a formação de hematomas. Estes, quando ocorrem, podem ser de grande tamanho pela não contenção dos tecidos frouxos escrotais. Na casuística de Taily e col. o hematoma ocorreu em 0,2% dos casos.

A infecção após vasectomia ocorre de 1,3% a 32,9%, embora a maioria dos autores refira números menores que 5%.

Rendall e cols, que apresentam índices de infecção pós-operatória por volta de 35% definem incisão infectada como qualquer incisão que apresente deiscência, por menor que esta seja, o secrete fluido seroso ou purulento. Na série destes autores a incidência de infecções graves, por exemplo, orqui-epididimites dói de 4%. Sharma e Sadasukhi mostraram que 80% dos casos com complicações infecciosas após a vasectomia apresentavam infecções pré-existentes demonstradas por cultura positiva de sêmen ou urina. A infecção pós-vasectomia pode ser de grande monta, principalmente em programas de esterilização de massa. É célebre o Festival do Bem-Estar da Família, realizado em 1971 em Gorakhipur, Índia, onde foram realizadas 62.000 vasectomias e ocorreram cinco óbitos por infecção tetânica.

Vale lembrar que a maioria das vasites, funiculites e pididimites que ocorrem no pós-operatório não são de origem infecciosa, mas secundarias aos extravasamentos dos espermatozoides no interstício.

O granuloma espermático é a “complicação” pós-operatória mais comum e controversa da vasectomia. Constitui uma reação inflamatória aos extravasamentos de espermatozoides e, clinicamente caracteriza-se pela presença de nódulo no trajeto deferencial, o aparecimento é em geral a partir da 2ª semana pós-operatória. Histologicamente há uma massa de espermatozoides circundada por histiócitos, neutrófilos e células epiteliais que posteriormente evolui para fibrose. Lipshultz e Benson acreditam tratar-se de importante patologia a ser prevenida, visto que o granuloma pode ser doloroso, iniciar o processo de recanalização espontânea, levando à falha cirúrgica e pode desenvolver a auto-imunidade contra o espermatozoide. Schmidt e Morri reportaram 63 casos que necessitaram exerese cirúrgica para alivio da dor.

Geralmente o granuloma espermático ocorre quando o coto deferencial proximal não fica adequadamente ocluído. No sentido de evitar a sua formação, vários autores fazem a cauterização da mucosa deferencial.
Entretanto, Silver acredita que o granuloma espermático serviria de “amortecedor” da pressão intra-canalicular, evitando a lesão do dueto ependidimário e inclusive promove a sua formação pela não ligadura do coto testicular deferente.

Falha técnica

A presença de espermatozoides no ejaculado, por mais de seis meses após a cirurgia pode significar que o paciente não tenha ejaculado o numero de vezes suficiente para “limpar” os espermatozoides à montante do local da ligadura, ou que tenha ocorrido uma falha técnica e pelo menos o deferente não tenha sido ligado, ou que tenha havido recanalização espontânea. A existência de um ducto deferente acessórios é extremamente rara e a principal causa para a permeabilidade de um ducto deferente é a ligadura de outra estrutura do cordão espermático ou ligadura dupla de um só ducto.

A incidência de falha técnica após a vasectomia é baixa. Kaplan e Huether encontraram o indicie de 1,2% em 2.000 pacientes vasectomizados seguidos por 21 meses. Leader e col. reportaram que aproximadamente um em 400 procedimentos falham.

A recanalização espontânea é o grande fantasma da vasectomia, pelas graves implicações médico-legais e sociais que pode criar. A incidência é menor que 1% e pode aparecer precocemente no pós-operatório e em períodos de até dez anos após a cirurgia. Sherlock e Holl-Allen mostram oito casos de recanalização constatados de 3,5 a 6 anos após a vasectomia, sendo que no intervalo apresentaram no mínimo duas amostras de sêmen azoospérmico. A literatura apresenta atualmente cerca de 33 casos de recanalização espontânea tardia, com intervalo de azoospermia comprovada, com uma incidência que varia de 0,002% a 1%. A fisiopatologia da rejunção espontânea dos deferentes após a vasectomia depende basicamente de dois fatores: o comprimento do ducto retirado e a formação do granuloma espermático. Aparentemente, a retirada de fragmentos menores que 1 cm favorece a recanalização. O granuloma espermático é intensamente responsabilizado pelas rejunções espontâneas, embora alguns autores, principalmente nas recanalizações tardias, não os encontrem com frequências. Philip e col, em seis casos, encontraram a presença de granuloma espermático em apenas dois. Hayashi e col, mostraram que após a vasectomia inúmeros túbulos epiteliais se originam da mucosa deferencial, penetram no tecido cicatricial e encontram-se com canais idênticos que se originam no outro coto, mostrando a capacidade das células epiteliais de formar novas conexões. Estes autores não descreveram a presença de granuloma espermático neste mecanismo.

Efeitos sistêmicos da vasectomia

A vasectomia tem sido considerada um método de contracepção seguro, efetivo e barato. Porém muito se tem escrito sobre os possíveis efeitos colaterais que poderiam trazer.

Embora muitos destes trabalhos não tenham sido bem documentados, principalmente em humanos, criou-se grande controvérsia e uma grande demanda para novas investigações.

Efeitos na histologia do testículo e do epidídimo

As alterações testiculares causadas pela vasectomia tem sido estudadas em animais por vários autores e os resultados são variáveis. Hooker encontrou de ruptura do epitélio germinativo em ratos um ano após a vasectomia, Cooperpr, Grosselin e Oslund (citados por Lipchuelts e col.) não encontraram alterações na histologia testicular em cães em intervalos que variam de dois meses, entretanto Cooper, Grosselin e Gupta demonstrou não existir alteração significante do volume testicular, em estudo prospectivo em homens. Embora ocorra alteração temporário no epitélio germinal e espessamento da membrana basal no período pós-operatório imediato, estas alterações não foram demonstradas dois a três anos e meios após a vasectomia. Provavelmente estabelece-se um equilíbrio entre a absorção e a produção do espermatozoide.

Quanto aos efeitos da obstrução prolongada do deferente sobre o epidídimo, inúmeros autores concordam que pode existir ruptura e fibrose, o que explicaria a presença de azoospermia após a reversão da vasectomia em alguns pacientes. Entretanto, a extensão e a frequência destas lesões permanecem em discussão e dependem da distensibilidade e capacidade de absorção do epidídimo, que no homem é muito grande.

Alterações hormonais e seminais

Lipshultz e Benson, revendo nove series que incluíam 761 pacientes seguidos de uma semana até seis anos após a vasectomia, concluíram que não existem até o momento demonstrações de alteração do eixo hipofisário-gonodal após a cirurgia.

Estudo prospectivo realizado por Goe Belsmann e col. (citados por Lipchueltz e col.) não mostrou diferenças entre pacientes vasectomizados e controles nos níveis de testosterona, LH, FSH, estradiol e estrona.

Entretanto, deve-se esperar alterações na qualidade do liquido seminal após a vasectomia, em virtude da ausência das secreções testiculares e epididimárias. Purvis mostrou diminuição significante do nível de edeidro-testosterona no liquido seminal em 100% dos casos. Frenkel demonstrou a redução de 70% do nível de glycerophosphory, choline no ejaculado pós-vasectomia, indicando que esta substancia poderia ser um marcador da função do epidídimo. Já a carnitina, considerado um marcador funcional do epidídimo, não se mostra alterada no liquido seminal, indicando que seja produzida em outras glândulas sexuais acessórias. Gregorie encontrou elevação da frutose no paciente azoospérmico pós-vasectomia o que não ocorre na azoospermia de origem idiopática.

Efeitos imunológicos da vasectomia no homem e animais experimentais

Em 1959 Rumke e Hellinga encontraram pela primeira vez anticorpos antiespermatozoides em soro de paciente vasectomizados. Shahami e col. estudaram a resposta celular aos antígenos do espermatozoide, utilizando o teste de inibição da migração de leucócitos e não encontraram diferença em homens vasectomizados e o grupo de controle. Jenkins e col. obtiveram resultados semelhantes.

Os principais anticorpos antiespermatozoide detectados no soro são: anticorpo imobilizante do espermatozoide e o anticorpo aglutinante do espermatozoide.

Os anticorpos aglutinantes do espermatozoide são encontrados em cerca de 66% dos homens vasectomizados e os anticorpos imobilizantes do espermatozoides, em cerca de 40%. Os anticorpos aglutinantes do espermatozoide aparecem sete a onze dias após a vasectomia, atingindo um patamar por volta dos seis anos após a cirurgia. Os anticorpos imobilizantes dos espermatozoides apresentam um declínio por volta de 18 meses depois da vasectomia. Anticorpos contra vários componentes do espermatozoide podem ser detectados, porém sua significação clinica é incerta.

Linnet e col. encontraram baixos títulos de espermaglutininas no plasma semina de homens vasectomizados. Alexander e Anderson demonstraram estes anticorpos no liquido seminal de macacos. Estas autoras postulam que estes anticorpos poderiam ser a gênese de infertilidade nos homens vaso-vasestomizados.

Shahani e col. observaram que 12% dos homens vasectomizados apresentam imunocomplexos circulantes e que metade destes homens não apresentavam títulos significantes de anticorpos livres, mas também os imunocomplexos.

A existência de uma reação imunológica crônica contra o espermatozoide causa apreensão. A existência de antígenos, anticorpos e imunocomplexos circulantes podem levar a reação cruzadas não especificas, que poderiam aumentar a incidência de doenças auto-imune no homem vasectomizados. A deposição dos imunocomplexos poderia, por si só, causar uma serie de patologias. A existência de anticorpos antiespermatozoide poderia invalidar a reversão da vasectomia.

A possibilidade de um aumento da incidência de doenças auto-imunes foi estudada por Crewe e col. que estudaram os níveis sanguíneos de vários anticorpos os níveis sanguíneos ao espermatozoide em 346 homens antes e seis meses após a vasectomia. Estes autores encontraram incidência destes anticorpos semelhante à população em geral. Massey e col em um trabalho cooperativo, estudando 10.590 homens vasectomizados, com um período operatório médio de oito anos não encontrou incidência maior de doenças deste grupo em relação ao grupo de controle.

Anderson e col, demonstraram incidência maior de tumores espontâneos em camundongos BDF vasectomizados em relação aos animais controles. Esta raça de camundongos tem a particularidade de produzir tumores hepáticos e pulmonares espontaneamente, mas no grupo vasectomizados esta incidência foi significantemente maior, alem do que os tumores eram maiores e em maior número. Paralelamente, o número e o tamanho dos tumores estavam significativamente associados com a imunidade antiespermatozoide. Em outro trabalho, estes autores reportaram que leucócitos de homens vasectomizados com resposta imune anti-espermatogênica reagem a antígenos tumorais in vitro e que a maioria dos pacientes com certos tipos de câncer tem altos títulos de anticorpos que reagem com antígenos espermáticos. Isto evidencia que existe reação imunológica cruzada entre o espermatozoide e alguns antígenos tumorais e levanta a possibilidade de que os mecanismos de imunovigilância tumoral sejam afetados pela resposta hiperimune após a vasectomia. Entretanto, Massey e col, no estudo já citado não encontraram aumento da incidência de tumores em geral, nem um tipo especifico entre o grupo vasectomizados.

A deposição de imunocomplexos foi demonstrada por Alexander e Anderson em rins de coelhos e macacos vasectomizados há longo tempo, porem o achado de que estes imunocomplexos podem depositar-se nas paredes arteriais de macacos, provocando lesão endotelial com subsequente vasculite e arteriosclerose, relatado por Alexander e Clarkson, foi o que criou a maior polêmica. Estes autores encontraram a diferença significante quanto à presença e a extensão de lesões arterioscleróticas nos macacos vasectomizados, seguidas de 9 a 14 nos após a cirurgia, em relação ao grupo com cirurgia fantasma.

Procurando detectar este tipo de alteração em homens, inúmeros estudos foram realizados. Fahrenback e col encontraram um aumento significativo de constricções arteriolares na retina de homens vasectomizados normotensos, quando comparado ao grupo de controle pareado, indicando um possível efeito deletério da vasectomia sobre o sistema vascular. Entretanto, Linet e col. não encontraram diferença significativa quanto à presença de retinopatia arteriosclerótica em 46 homens após cinco anos de vasectomia em comparação no grupo de controle.

Ritchey encontraram uma diminuição dos níveis sanguíneos das lipoproteínas de alta densidade em 26 pacientes submetidos a vasectomia três meses antes. Esta classe de lipoproteína teria um efeito protetor contra a arteriosclerose e apresenta-se diminuída nos pacientes com doença coronariana. Contrariamente, Shikary e col. encontraram níveis de lipoproteína de alta densidade dentro dos níveis da normalidade em 260 homens até 21 anos após a vasectomia. Neste mesmo grupo não havia alterações nos níveis de glicose, acido úrico, triglicérides, colesterol total. O estudo eletrocardiográfico foi normal em 93% nos pacientes vasectomizados em 94% no grupo controle.

Bridges e Westerfield, estudando o efeito da vasectomia e do exercício sobre a elasticidade arterial, a deposição de colesterol e a quantidade de lípides coráveis nas paredes arteriais de ratos, encontraram que a vasectomia induz uma maior deposição de colesterol nos tecidos aórticos e um possível efeito deletério sobre a elasticidade arterial.

Entretanto, os estudos clínicos prolongados não confirmam a associação entre doença arterioscleróica e vasectomia. Walter e col. acompanhando 4.733 homens vasectomizados por até 15 anos, mostraram que a incidência de infarto do miocárdio não fatal foi de 1,3 casos por 100 homens-anos, frequência quase idêntica a uma serie cinco vezes maior de homens não vasectomizados. Perrin e col. estudaram 4.944 homens em um programa de vigilância para fatores de risco de doença coronariana e notaram com o tempo após a vasectomia não é um fator de riscos e estes não aumentaram com tempo após a vasectomia e, finalmente, que os títulos de anticorpos antiespermatozoides não são preditivo da doença coronariana nos homens vasectomizados.

Finalmente, vale relembrar o estudo de Massey e col, onde 10.590 homens vasectomizados foram pareados com uma população controle e pesquisados quanto a presença de doenças mediadas por IgE, doenças associadas a imunocomplexos, doenças de soro, doenças auto-imunes, neoplasias, endocrinopatias, coagulopatias e doenças arteriosclerótica. O grupo vasectomizados só apresentou incidência significantemente aumentada em relação às orqui-epididimites.

Portanto, a vasectomia continua sendo um bom método de esterilização voluntária definitiva e sem repercussões clinicas, porem os achados descritos devem servir de alerta e o seguimento dos homens operados deve prosseguir indefinidamente no sentido de se surpreender efeitos deletérios tardios.

Informações Básicas

Informações gerais: Todo método de planejamento familiar deve ser amplamente discutido pelo casal para que não hajam frustrações. Antes de mais nada é preciso que o casal esteja consciente das vantagens e desvantagens do método escolhido, e não tenha dúvidas quanto à decisão que está tomando.

Vasectomia: A vasectomia é realizada através de uma pequena incisão na pele da bolsa escrotal, sob anestesia local , por onde são identificados e interrompidos apenas os canais “deferentes” (canais por onde passam os espermatozoides), permanecendo todas as demais estruturas intactas.

Reversão da cirurgia: Embora haja essa possibilidade, a vasectomia deve ser vista como um método definitivo, pois a reversão é de difícil execução e muitas vezes não é possível realizá-la.

Segurança: A segurança do método só é configurada após exame de espermograma indicando “azoospermia”, que realizado a partir de 3 meses após a cirurgia (nesse período ainda há o risco de gravidez). Reversão espontânea: Mesmo sendo a vasectomia um dos métodos mais seguros, existe a possibilidade de reversão espontânea e como medida de segurança tenho indicado reavaliação anual. Trata-se de um ocorrência rara mas que deve ser considerada.

Gabarito

Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 3

Pergunta 3 - Opção 4

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 2

Pergunta 8 -  Opção 4

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 3

Pergunta 11 -  Opção 4

Pergunta 12 -  Opção 2

Pergunta 13 -  Opção 3

Pergunta 14 -  Opção 4

Pergunta 15 -  Opção 3

Elaborador:

Orildo dos Santos Pereira. Farmacêutico - Bioquímico, especialista em Citologia Clínica, autor do Atlas de Morfologia Espermática da Editora Atheneu.

Referências Bibliográficas

Orildo S. Pereira/J.B.M.Janini - Atlas de Morfologia Espermática.

Manual da OMS – 3ª edição

Sérgio Piva - Espermograma

Neves e Rodrigues – Infertilidade Masculina

Galba – Espermocitograma

Manual para Análise do Sêmen Humano (Examination and processing of human sêmen) 5ª edição 2010





EDIÇÃO 232 - GABARITO

MICOLOGIA MÉDICA

Comentários Adicionais

Questão 5: A alternativa correta é a opção 4. A célula dos fungos não apresenta plastos. Os fungos são seres eucarióticos, apresentam uma membrana nuclear que envolve os cromossomos e o núcleo. Por não possuírem plastos de qualquer natureza (estrutura com pigmentos fotossintéticos), classificam-se como seres heterotróficos.

Pergunta 7: A alternativa correta é a opção 2. A virulência de alguns fungos está relacionada a presença na parede do componente α-1,3-glucana. Estudos experimentais em camundongos demonstraram a participação de polissacarídeos da parede celular do Paracoccidioides brasiliensis no processo inflamatório da paracoccidioidomicose. Tais açúcares seriam representados por α-1,3-glucana e galactomanana, que representam fatores de virulência.

Questão 8: A alternativa correta é a opção 2. Duas dermatoses são incluídas nos textos de micologia médica, apesar da micologia não micótica eritrasma e tricomicose nodular. Duas dermatopatologias não fúngicas faziam parte do estudo da micologia e ainda são diagnosticadas pelos micologistas devido as formas clínicas e localização. São elas: o eritrasma e a tricomicose palmelina ou nodular, denominada também de leptótrix.

Questão 9: A alternativa correta é a opção 4. A palavra “tinea” foi utilizada pela primeira vez por Felix Caesius e significa verme. Denomina-se de tinea toda e qualquer lesão dermatofítica que acomete exclusivamente o estrato queratinizado do corpo e couro cabeludo.  As dermatofitoses, também denominadas "Tinea", um termo do latim que significa verme, seguido da região envolvida. As mais comuns são a Tinea pedis, Tinea corporis, Tinea cruris, Tinea capitis, Tinea unguium (micoses cutâneas). A denominação também é utilizada em algumas micoses superficiais como Tinea versicolor e tinea nigra.

Questão 10: A alternativa correta é a opção 3. Prototecose. As prototecas não possuem cloroplastos, apresentam reprodução assexuada por divisão múltipla, com produção de endósporos através de um processo de clivagem (imagem do questionário). Estas estruturas são observadas tanto na forma parasitária (no tecido do paciente) como na vida saprofítica (no meio de cultura).

Questão 11: A alternativa correta é a opção 2. Adiaspiromicose é provocada por esporos Emmonsia crescens. Adiaspiromicose humana é uma micose predominantemente oportunista, provocado pela Emmonsia crescens. Na forma parasitária produzem adiasporos que podem atingir 50-500µm.

Questão 12: A alternativa correta é a opção 2. O agente etiológico da adiaspiromicose pode ser considerado dimórfico. A colônia de Emmonsia cresce em ágar Sabouraud à 25ºC como fungo filamentoso e a 40ºC, em ágar infuso de cérebro-coração-sangue, as hifas desintegram-se, e os conídios aumentam de tamanho, com parede celular espessa, apresentando três zonas, formando adiasporos semelhante aos do tecido, considerado um tipo de dimorfismo.

Questão 13: A alternativa correta é a opção 2. As algas aclorofiladas tem como habitat látex das plantas, água e solo. As prototecas são cultivadas facilmente em ágar Sabouraud, à temperatura ambiente, sendo isoladas de látex de plantas, da água, do solo, de caldas de destilaria, de escamas epidérmicas, de fezes e de escarro.

Questão 14: A alternativa correta é a opção 1. As Protothecas em vida parasitária são PAS positivas (Periodic Acid-Schiff). Em vida parastária as algas prototecas são PAS-positivo, eosinofílica e podem ser confundidas com Lacazia loboi, Coccidioides posadasii, Pneumocystis, Histoplasma duboisii e Blastomyces dermatitidis.

Gabarito

Pergunta 1 - Opção 4

Pergunta 2 - Opção 2

Pergunta 3 - Opção 3

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 4

Pergunta 6 -  Opção 1

Pergunta 7 -  Opção 2

Pergunta 8 -  Opção 2

Pergunta 9 -  Opção 4

Pergunta 10 - Opção 3

Pergunta 11 -  Opção 2

Pergunta 12 -  Opção 2

Pergunta 13 -  Opção 2

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 4

Elaborador:

Jeferson Carvalhaes de Oliveira. Médico da Prefeitura do RJ, Professor Associado da UFF(aposentado), Professor dos cursos de especialização em dermatologia da Souza Marques (RJ), Juiz de Fora (MG) e Volta Redonda (RJ). Coordenador do Programa de Pós-Graduação de Microbiologia e Parasitologia Aplicadas (Niterói/RJ). Membro da Sociedade Brasileira de Micologia.

Referências Bibliográficas:

Lacaz, CS. et al. Guia de Identificação Fungos, Actinomicetos e Algas. São Paulo: Savier1998.

Lacaz, CS. et al. Tratado de Micologia Médica. São Paulo: Savier, 2002.

Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA: Microbiologia Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, Ed 5, 2006.

Sidrim JJC, Rocha MFG: Micologia Médica à luz de autores contemporâneos.Guanabara Koogan, 2004.

Tortora G.J., Funke B.R., Case C.L. Microbiologia. Artmed Editora, 2012.






EDIÇÃO 231 - GABARITO

EXAMES BÁSICOS DE COAGULAÇÃO

Texto Introdutório            

Os testes de coagulação mais realizados em laboratórios hospitalares são o tempo de protrombina (TP), o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), a dosagem de fibrinogênio e a dosagem de dímero D.

O sangue deve ser colhido por punção venosa com mínimo trauma de preferência em membro que não esteja recebendo nenhum tipo de infusão endovenosa. Evita-se a coleta do primeiro tubo e após tubos com anticoagulantes (EDTA, heparina, etc). Estas medidas têm como objetivo diminuir erros pré-analíticos como a ativação da coagulação e a presença de interferentes.

O sangue deve ser colhido em tubo contendo citrato de sódio na proporção ideal de 9:1 e homogeneizado por cerca de 10 inversões. O citrato remove o cálcio do plasma e impede a coagulação. A desproporção por coleta de volume inadequado, além de amostras com desproporções relativas de plasma como a anemia intensa (hematócrito diminuído) e, principalmente, a eritrocitose ou poliglobulia (hematócrito aumentado) podem modificar a quantidade ideal de cálcio plasmático removido pelo citrato.

O sangue é centrifugado em velocidade e tempo suficientes para a formação do plasma pobre em plaquetas (PPP) no sobrenadante, idealmente com menos de 10.000 plaquetas/µL. Deve se evitar grandes variações de temperatura: o resfriamento ativa o fator VII e o aquecimento inativa os fatores V e VIII. A análise do TP e, principalmente, do TTPA, de modo crítico quando este estiver medindo a ação anticoagulante da heparina, deve ser prontamente realizada evitando a liberação de fatores plaquetários.

O TP e o TTPA são tempos de recalcificação do plasma citratado. Avaliam conjuntamente vários fatores da coagulação por vias de ativação diferentes. A ativação do TP é feita pela tromboplastina (fosfolípide com ação de fator tecidual) e a ativação do TTPA é feita pela cefalina (fosfolípide com ação de plaquetas) e pelo fator de contato, que pode ser o caulim, a sílica ou o ácido elágico. O TP avalia a “via extrínseca” (VII) e o TTPA avalia a “via intrínseca” (XII, XI, IX, VIII). Tanto o TP quanto o TTPA avaliam a “via final comum” (X, V, II e I) após adição do cloreto de cálcio.

Curiosamente, o fator XIII, um fator estabilizador dos polímeros de fibrina, atua após o início da formação do coágulo e não é avaliado.

Os tempos que resultam das análises dos pacientes são comparados aos tempos normais determinados por cada laboratório, de preferência, a partir de resultados de, pelo menos, 20 indivíduos saudáveis. De modo geral, o TP normal é de 10 a 14 segundos e o TTPA normal é de 25 a 35 segundos, dependendo do método utilizado. Os resultados são também informados na forma de relações normalizadas (R = TEMPO paciente / TEMPO normal ) que, em amostras normais, se aproximam de 1,0.

No caso do TP, a relação normalizada é corrigida pelo índice de sensibilidade internacional (ISI) que padroniza a atividade das várias tromboplastinas de diferentes origens, resultando na relação normalizada internacional (RNI):

RNI = (TP paciente / TP normal) ISI

Quando há deficiências de um ou mais fatores de coagulação, menos de 40% de atividade, o tempo se prolonga e a relação aumenta. De modo geral, na deficiência de vários fatores, o TP se altera de modo mais significativo que o TTPA: diminuição da produção nas hepatopatias, deficiência de vitamina K (os fatores II, VII, IX e X são produzidos na presença da vitamina K) e aumento do consumo na coagulação intravascular disseminada (CIVD). Na deficiência isolada de um fator, apenas o tempo no qual o fator faz parte da via ativada se altera: as hemofilias A (deficiência genética do fator VIII) e B (deficiência genética do fator IX) e a doença de von Willebrand grave (tipo 3 com deficiência secundária de fator VIII) alteram apenas o TTPA.

Curiosamente, o TTPA pode estar prolongado em pacientes com trombose na presença do “anticoagulante lúpico”. Nesta trombofilia adquirida são descritos anticorpos anticardiolipina (síndrome antifosfolipídica) que interferem com a ativação pela cefalina “in vitro”.

Ocasionalmente pode-se realizar um “teste de mistura” ou “50:50” para ajudar a interpretação de tempos prolongados, principalmente no caso do TTPA. A mistura em partes iguais de um “pool” de plasma normal com o plasma teste com TTPA prolongado aumenta a concentração de todos os fatores, inclusive os deficientes, para pelo menos 50% de atividade normalizando o TTPA. Na presença dos chamados inibidores, o TTPA não normaliza ou normaliza e, após incubação por 2 horas à 37ºC, se prolonga novamente. Isto ocorre na presença de anticorpos inibidores que dependem de tempo e temperatura adequados para sua ação.

O TP e o TTPA, além de serem utilizados no diagnóstico dos sangramentos, como nos exemplos acima, são também utilizados na monitorização terapêutica dos anticoagulantes. A varfarina, um anticoagulante oral antagonista da vitamina K, prolonga o TP de modo que a RNI deva ser, de modo geral, entre 2,0 e 3,0. A heparina não fracionada (HNF), um anticoagulante parenteral potencializador da ação da antitrombina, prolonga o TTPA de modo que a R deva ser, de modo geral, entre 1,5 e 2,5. As novas heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são controladas por testes mais específicos que avaliam a atividade do fator X.

A dosagem de fibrinogênio (fator I) é feita pela medida do tempo de coagulação do plasma após adição da trombina em altas concentrações. A trombina atua diretamente no fibrinogênio transformando-o em fibrina que se polimeriza e coagula o plasma. Uma curva de calibração correlaciona de modo inversamente proporcional o tempo de coagulação em segundos com a concentração do fibrinogênio em mg/dL, ou seja, quanto maior o tempo de coagulação, menor a concentração do fibrinogênio. Como o fibrinogênio é uma proteína de fase aguda, nos estados inflamatórios a sua concentração aumenta. A coagulação intravascular disseminada grave é uma causa da hipofibrinogenemia por consumo e sangramentos.

Os sangramentos graves devido à deficiência de vários fatores de coagulação (TP e TTPA com relação maior que 1,5) são, em geral, tratados com a reposição dos fatores pelo plasma fresco congelado, enquanto que, os sangramentos graves devido à deficiência de fibrinogênio (fibrinogênio menor que 100 mg/dL) são, em geral, tratados com reposição de fibrinogênio pelo crioprecipitado. Os sangramentos de deficiências isoladas de um fator como hemofilias e doença de von Willebrand são, em determinados casos, tratados com reposição do fator pelos concentrados específicos.

A dosagem do dímero D é feita, atualmente, por métodos imunológicos mais sensíveis e precisos que as determinações dos produtos de degradação da fibrina (PDF) utilizadas no passado. O dímero D circula em quantidades aumentadas quando há ativação da coagulação e fibrinólise, sendo um útil “indicador” de tromboembolismo (TVP – trombose venosa profunda e EP – embolia pulmonar), embora inespecífico. Sua utilidade prática em situações de urgência tem sido excluir um evento de tromboembolismo quando sua dosagem no sangue é normal (valor preditivo negativo). É, também, um importante marcador da coagulação intravascular disseminada.

 

Análise das respostas e comentários dos participantes

Pergunta 1: A alternativa correta é a opção 2. Na obtenção da amostra para os testes de coagulação considera-se que a liberação do fator tecidual pelo trauma da punção e a presença de contaminantes, como o ativador de coágulo, o gel separador e os outros anticoagulantes dos demais tubos, podem interferir nos resultados. O descarte do primeiro tubo e a coleta do tubo com citrato antes dos tubos com os aditivos acima citados permitem a obtenção de uma amostra adequada para os testes de coagulação. O CLSI cita alguns estudos que, nos testes de TP e TTPA, observaram que os resultados sem o uso do tubo de descarte não foram adversamente afetados. A punção venosa deve ser sem trauma e com tempo de garroteamento menor que 1 minuto. Após o preenchimento do tubo, o sangue deve ser prontamente misturado com o citrato por 5 a 8 inversões(*) completas e suaves evitando a formação de coágulos sem ativar as plaquetas. O tempo para o transporte é de até 1 hora após a coleta. A coleta após a gasometria, assim como a coleta de cateter, pode contaminar a amostra com heparina e causar resultados falsamente prolongados.

 

(*)no texto introdutório consta 10 inversões.

 

Pergunta 2: A alternativa incorreta é a opção 3. O tubo de tampa azul clara deve possuir uma superfície interna não ativadora da coagulação como plástico (polipropileno, por exemplo) ou vidro siliconizado. O anticoagulante é o citrato trissódico a 3,2%. Adequadamente preenchido, a proporção é de 9 partes de sangue para 1 parte de citrato. O citrato remove o cálcio plasmático que no teste de coagulação é reposto pelo cloreto de cálcio. Amostras com volume de sangue inferior ou com hematócrito aumentado têm menor volume de plasma, mais remoção de cálcio e prolongamento dos tempos de coagulação. Recomenda-se que as amostras com hematócrito (ht) acima de 55% devam ser colhidas em tubos com menos citrato segundo a equação: Citrato = (1,85x10-3) x (100-ht) x sangue. Não há evidência da necessidade de correção para as anemias.

 

Pergunta 3:  A alternativa correta é a opção 4. Os cuidados do processamento da amostra preservam a atividade dos fatores. As amostras são mantidas em temperatura ambiente (18 a 25ºC) com a tampa fechada até a análise. Não se deve refrigerar a amostra porque o frio ativa o fator VII alterando o TP, além de diminuir os fatores VIII e de von Willebrand. As amostras são centrifugadas a 1500g por 15min para formação do plasma pobre em plaquetas (PPP), com menos que 10.000 plaquetas/mL no sobrenadante. A amostra para controle de heparinização deve ser centrifugada em até 1 hora após a coleta para evitar a inibição da heparina pela liberação do fator 4 das plaquetas.

 

Referências recomendadas para as questões 1 a 3:

 

  • Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso – 2. ed. Barueri, SP : Minha Editora, 2010.
  • CLSI H21-A5 – Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays; Approved Guideline – 5th ed. Vol.28, Nº5, 2008.

 

Pergunta 4: A alternativa incorreta é a opção 1. O TP é realizado com a adição do PPP + tromboplastina/CaCl2. A tromboplastina atua como fator tecidual ativando o fator VII, avaliando a via extrínseca (VII) e final comum. Existem diferentes tipos de tromboplastinas: animais e recombinantes. O tempo de referência normal, obtido em cada laboratório pela análise de pelo menos 40 indivíduos saudáveis de ambos os sexos(*), costuma ser cerca de 12 segundos.

 

(*)no texto introdutório consta 20 indivíduos.

 

 

Pergunta 5: A alternativa incorreta é a opção 4. O TP e o TTPA são testes de triagem e devem ser sensíveis às reduções dos fatores de coagulação. A sensibilidade, ou seja, o prolongamento do tempo na redução isolada de um fator depende dos fatores e dos reagentes utilizados, mas, na maioria dos casos está próximo de 40% (50 a 30%). Cada laboratório deve testar a sensibilidade dos seus reagentes do TP e do TTPA frente às reduções dos diversos fatores com misturas diluídas do plasma calibrador com o plasma deficiente. Por exemplo, no caso do TTPA não se alterar com uma deficiência entre 35 a 40% de fator VIII, este TTPA é considerado insensível para uso.

A via final comum é formada pelos fatores X, V, II (protrombina) e I (fibrinogênio). A trombina cliva os fibrinopeptideos formando a fibrina que se polimeriza, inicia a formação do coágulo e determina os tempos de coagulação. A deficiência de fatores da via final comum prolongam tanto o TP quanto o TTPA.

O fator XIII estabilizador dos polímeros de fibrina atua após a determinação dos tempos de coagulação e não é medido pelo TP e TTPA. A deficiência de fator XIII é uma causa de sangramento com TP e TTPA normais.

 

Pergunta 6: A alternativa incorreta é a opção 1. O TTPA é realizado com a adição do PPP + cefalina/ativador de contato+CaCl2. A cefalina atua como fosfolípides plaquetários e o ativador de contato ativando o fator XII, avaliando a via intrínseca (XII, XI, IX, VIII) e final comum. Existem cefalinas de diferentes qualidades e vários ativadores de contato (caulim, sílica e ácido elágico). O tempo de referência normal, obtido em cada laboratório pela análise de pelo menos 40 indivíduos saudáveis de ambos os sexos(*), costuma ser cerca de 30 segundos.

 

(*)no texto introdutório consta 20 indivíduos.

 

 

Pergunta 7: A alternativa correta é a opção 2. A relação normalizada internacional (RNI) é um parâmetro utilizado para controle da anticoagulação oral. O índice de sensibilidade internacional (ISI) é uma padronização da tromboplastina. A RNI é calculada como (TPpaciente¸TPnormal)ISI, que no caso corresponde à (24¸12)1,20 =2,30.

 

Pergunta 8: A alternativa correta é a opção 4. A hepatopatia e a deficiência de vitamina K prolongam o TP pela menor produção de fatores. A CIVD prolonga o TP pelo maior consumo de fatores. A deficiência de vários fatores da coagulação pode comprometer qualquer via (extrínseca, intrínseca e final comum) e pode causar o prolongamento do TP e do TTPA. A deficiência genética do fator VII é de um único fator comprometendo apenas a via extrínseca e prolongando apenas o TP.

 

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 3. A hemofilia A (deficiência genética do fator VIII), a hemofilia B (deficiência genética do fator IX), a doença de von Willebrand grave (deficiência secundária do fator VIII) e a deficiência genética do fator XI comprometem apenas a via intrínseca e prolongam apenas o TTPA. Todas as doenças citadas na questão são causas de sangramentos. A presença do anticoagulante lúpico prolonga o TTPA, mas está associado à trombose.

 

Pergunta 10: A alternativa correta é a opção 3. A varfarina é um anticoagulante oral que antagoniza a vitamina K e é controlado pela RNI (TP) que, em geral, deve ser de 2,0 a 3,0. A heparina (HNF) é um anticoagulante parenteral que potencializa a antitrombina e é controlado pela R (TTPA) que, em geral, deve ser de 1,5 a 2,5.

 

Pergunta 11: A alternativa correta é a opção 4. O TTPA pode estar prolongado pela diminuição de fator ou pela presença de inibidor. A mistura fornece todos os fatores para a correção. Se ocorrer a correção ou, pelo menos, uma tendência a correção, há diminuição de fator no plasma do paciente. Se não ocorrer a correção, há presença de inibidor no plasma do paciente. A correção da mistura do TTPA exige mais testes para saber qual o fator diminuído. A não correção da mistura do TTPA exige mais testes para saber que tipo de inibidor está presente.

 

Pergunta 12: A alternativa incorreta é a opção 4. O fibrinogênio é uma proteína de reação de fase aguda que aumenta nos estados inflamatórios. A dosagem de fibrinogênio é feita pela adição de trombina concentrada ao plasma diluído para evitar os efeitos inibidores da heparina ou dos produtos de degradação da fibrina (PDF). Uma curva de calibração é feita para correlacionar o tempo de coagulação (seg) com a concentração de fibrinogênio (mg/dL). O tempo é inversamente proporcional à concentração.

 

Pergunta 13: A alternativa correta é a opção 3. A CIVD grave é causa de sangramento com hipofibrinogenemia. Outros achados da CIVD são: prolongamento do TP e TTPA, aumento do dímero D, plaquetopenia e esquizócitos. A heparina inibe os fatores IIa e Xa e a varfarina diminui a atividade dos fatores II, VII, IX e X. Nos estados inflamatórios o fibrinogênio aumenta e não há sangramentos.

 

Pergunta 14: A alternativa correta é a opção 3. O uso do plasma fresco congelado está indicado em pacientes com sangramento ativo e evidência de coagulopatia (R ou RNI>1,5). O uso de crioprecipitado está indicado em pacientes com sangramento ativo e evidência de hipofibrinogenemia (<100mg/dL). Sangramentos por plaquetopenia podem ser tratados com transfusão de concentrados de plaquetas. Sangramentos em hemofílicos são tratados com reposição de concentrados de fator específico.

 

Pergunta 15: A alternativa incorreta é a opção 3. O dímero D (D-D) é um produto de degradação da fibrina (DED) que circula no sangue após a fibrinólise de um coágulo, ou seja, a quebra dos polímeros de fibrina (-DED-DED-DED-DED-) pela plasmina. Dosado por métodos imunológicos sensíveis, torna-se um importante marcador de trombose. O aumento do dímero D ocorre em outras situações: CIVD aguda ou crônica, traumas (hematomas), pós-operatório, etc. O dímero D tem um alto valor preditivo negativo, ou seja, um resultado normal praticamente exclui a hipótese de tromboembolismo.

 

Elaborador:

Ricardo Rosenfeld. Patologista Clínico (FMUSP), Mestrado (UNIFESP), Médico do Laboratório Central (HSP-UNIFESP).

 

Referências Bibliográficas

· Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. John Bernard Henry (tradução IdA Cristina Gubert). 20ª edição, Manole, 2008.

Hematologia prática de Dacie e Lewis. S. Mitchell Lewis, Barbara J. Bain e Imelda Bates (tradução Renato Failace). 9ª edição, Artmed, 2006.

EDIÇÃO 230 - GABARITO

O EXAME DOS ELEMENTOS FIGURADOS DA URINA

 

Texto Introdutório

O exame classicamente referido como “microscópico do sedimento urinário” passou por um processo evolutivo, sendo que, atualmente, em muitos laboratórios, ele não se constitui mais na análise microscópica do sedimento urinário, como o nome sugeria. A substituição do microscópio por sistemas analisadores mais complexos e a possibilidade de análise direta de maiores volumes de urina, sem centrifugação, condicionam à mudança do nome desta fase do exame de urina de rotina.

Independentemente das grandes mudanças metodológicas, a finalidade do exame continua sendo a mesma, ou seja, detectar e quantificar os elementos figurados presentes na urina, dentre os quais se destacam células epiteliais, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias e fungos.

Ainda de forma clássica, o procedimento de realização do exame permitia a expressão dos resultados por campo (exame quantitativo) ou por mL (exame quantitativo). Evidentemente, há uma boa correlação entre os resultados obtidos por qualquer uma destas técnicas, sendo que, para fins de triagem, o exame qualitativo é perfeitamente adequado. O exame quantitativo, no qual se realiza a contagem dos elementos em câmara de Neubauer oferece uma ideia de precisão e exatidão nem sempre compatível com o procedimento realizado. Os exames realizados por equipamentos automatizados, baseados em citometria de fluxo ou análise digital das imagens, nos quais um volume maior de amostra é analisado, a expressão dos resultados por campo ou por mL é um dos parâmetros definidos pelo operador, sem nenhuma modificação no procedimento analítico.

Mesmo com a disponibilidade de instrumentos automatizados, o exame dos elementos figurados da urina continua sendo importante, e deve ser realizado ou supervisionado sempre por pessoal capacitado e habilitado.

Em relação ao exame microscópico propriamente dito, a utilização da microscopia de contraste de fase é útil por permitir melhor avaliação dos elementos figurados, especialmente dos que possuem índice de refração semelhante ao meio em que se encontram, como os cilindros hialinos e céreos. Adicionalmente, a avaliação do dismorfismo eritrocitário é mais bem realizada com esta técnica de microscopia.

 

Técnica para a análise microscópica do sedimento urinário

O ideal é que o exame seja realizado com a óptica de contraste de fase. As oculares devem estar adequadas à altura dos olhos e a distância pupilar deve ser ajustada para cada analista.

Ao ligar o microscópio, o botão de regulagem da lâmpada deve ser rodado até atingir luminosidade adequada, a qual deve ser confortável à visão. O condensador deve estar sempre elevado, próximo à lâmina.

Existe um número gravado em cada anel de fase no condensador e em cada objetiva. Os números dos anéis do condensador e das objetivas devem coincidir (ph2, ph3, etc). Inicialmente, utilizar as objetivas de pequeno aumento, para ter uma visão geral da preparação.

O esfregaço do sedimento de urina é preparado para ser lido a fresco, sem lamínula e deve ser fino o suficiente para comportar apenas um plano focal. A leitura final do esfregaço deve ser feita com ocular de aumento de 10X e objetiva de aumento de 40X.

 

Centrifugação

A centrifugação é um passo importante para a realização de um bom exame de urina. Centrifugação durante 5 minutos a uma força centrífuga relativa (RCF) de 400 produz uma boa quantidade de sedimento, com a menor chance de danificar os elementos. O valor de rotações por minuto (RPM) indicado no tacômetro da centrífuga pode ser convertido em RCF pelo uso da fórmula:

 

RCF = 1,118 X 103 X 10-5 X raio em centímetros X RPM2

A calibração da centrífuga deve ser realizada periodicamente. A aplicação do mecanismo de frenagem para desacelerar a centrifuga provoca ressuspensão do sedimento antes de decantação e só deve ser utilizado em situações de emergência. Para evitar perigo biológico aerossóis, todas as amostras devem ser centrifugadas em tubos tampados e com a centrífuga fechada.

 

Sedimento Qualitativo

Centrifugar um volume padronizado de urina, em tubo cônico, por 10 minutos, a 3.000 rpm. Variações de 6 a 10 minutos e de 2800 a 3500 rpm são aceitáveis. Segundo o CLSI GP16 A3, volumes de 8, 10, 12 e 15 mL podem ser usados, desde que o laboratório defina um volume fixo para uso na rotina.  Se a microscopia for realizada em urina não centrifugada, o resultado obtido na contagem deve ser multiplicado por 50.

Após a centrifugação, transferir o sobrenadante para um tubo previamente identificado para ser utilizado nas pesquisas e dosagens. No fundo do tubo permanece cerca de 0,2 mL de sedimento. Este material deve ser espalhado na lâmina de microscopia, formando o esfregaço fino.

A contagem dos elementos deve ser feita em, pelo menos, 10 campos e o resultado final será a média do número de elementos observados por campo.

 

Sedimento Quantitativo

Centrifugar um volume padronizado de urina em tubo cônico graduado, por 10 minutos, a 3.000 rpm. Variações de 6 a 10 minutos e de 2800 a 3500 rpm são aceitáveis, lembrando que número de rotações menores exige maior tempo de centrifugação. Segundo o CLSI GP16 A3, volumes de 8, 10, 12 e 15 mL podem ser usados, desde que o laboratório defina um volume fixo para uso na rotina. Se a microscopia for realizada em urina não centrifugada, o resultado obtido na contagem de leucócitos e de hemácias deve ser multiplicado por 10.

Após a centrifugação, sem agitar e, sem ressuspender o sedimento, retirar o sobrenadante de modo a que, no fundo do tubo reste 10% do volume inicial. Por exemplo, se o volume inicial foi de 10 mL, retirar 9 mL de sobrenadante. Homogeneizar bem o material restante por agitação suave do tubo e, com o auxílio de um capilar, transferir a amostra para a câmara de Neubauer, identificada com o número de cada amostra, preenchendo cuidadosamente a área de contagem, observando para que não haja formação de bolhas de ar e transbordamento.

Contar o número de elementos figurados presentes nos quatro quadrados grandes, calcular a média aritmética e multiplicar por mil. Se a urina contiver um número muito grande de elementos, a contagem pode ser feita nos quatro quadrados pequenos que se encontram nos vértices do quadrado central mais o quadrado pequeno central. Calcular a média aritmética e multiplicar por 25 mil.

 

Automação

A principal causa de variabilidade do exame de urina é o desempenho técnico dos analistas. Alguns sistemas automatizados disponíveis no mercado nacional realizam o exame de urina completo, que inclui todas as partes do exame de rotina, propriedades físicas, químicas e análise de elementos figurados.

As metodologias de citometria de fluxo e análise eletrônica das imagens digitalizadas são realizadas por equipamentos altamente sofisticados, utilizando urina sem centrifugação, característica esta que se reflete, especialmente, na determinação dos intervalos de referência dos leucócitos e hemácias.

 

Elementos figurados do sedimento urinário

Células epiteliais

Três diferentes tipos de células epiteliais podem ser observados no sedimento urinário, quais sejam: escamosas, transicionais e tubulares renais. Na prática diária, em geral, pouca atenção é dispensada a estes elementos uma vez que, raramente, refletem alguma doença. A presença de células com morfologia anômala e/ou atípicas deve ser considerada como indicativa de eventual processo neoplásico, havendo necessidade de exames mais específicos.

 

Células sanguíneas

As células do sangue periférico estão presentes em pequeno número na urina, especialmente os leucócitos polimorfonucleares e as hemácias, ainda que linfócitos, monócitos e eosinófilos possam ocorrer em urinas de indivíduos normais.

 

Leucócitos

Dadas às características do citoplasma, à microscopia óptica comum, praticamente apenas o núcleo dos leucócitos é observado. Eles ocorrem em cerca de 3 a 5 por campo e o aumento, geralmente, indica a existência de processo inflamatório ou infeccioso em algum nível do sistema urinário.

Os neutrófilos aparecem como esferas granulares, com cerca de 12 micra de diâmetro. Em urina recente, os detalhes do núcleo são bem visualizados. À medida que os leucócitos degeneram, vai ficando difícil a sua diferenciação com as células epiteliais. Após 2 a 3 horas da urina em temperatura ambiente, há degeneração de 50% dos leucócitos. A presença de muitos leucócitos, mais de 50 por campo, ou de grumos de leucócitos degenerados é fortemente sugestivo de infecção bacteriana aguda.

 

Hemácias

As hemácias possuem a forma de discos bicôncavos, sem núcleo, com um diâmetro de cerca de 7 micra. A urina normal contém de 2 a 5 hemácias por campo de grande aumento. Em urinas muito diluídas, com densidade entre 1,002 a 1,005, as hemácias podem se romper, liberando hemoglobina, resultando em exame microscópico negativo para hemácias e pesquisa de hemoglobina positiva. Como a membrana celular é bastante flexível e permeável à água, a morfologia típica pode ser alterada, em resposta a modificações na osmolalidade urinária.

Quando a urina é hipertônica ocorre deslocamento de água intracelular para o meio externo e a célula assume uma forma irregular, descrita como crenada. Se o meio externo estiver hipotônico, o fluxo de água é no sentido contrário, fazendo com que a hemácia assuma a forma esférica. Processos inflamatórios, infecciosos ou traumáticos das vias urinárias causam o aumento do número de eritrócitos na urina. A hematúria tem relação mais próxima com distúrbios de origem renal ou geniturinária, nos quais o sangramento é resultado de trauma ou irritação das mucosas. As principais causas de hematúria são: cálculos renais, glomerulonefrite, tumores, trauma, pielonefrite e exposição a produtos químicos tóxicos.

A observação do aspecto morfológico das hemácias permite discriminação dos processos lesivos, glomerulares ou não glomerulares. Pacientes com doenças glomerulares, em geral, apresentam hemácias com morfologia bizarra, sendo denominados de dismórficos, enquanto pacientes portadores de lesões não glomerulares mostram eritrócitos com morfologia típica ou com alterações mínimas.

 

Cilindros

São precipitados protéicos formados na luz tubular. No exame qualitativo, a quantidade de cilindros é referida de forma subjetiva, ou seja, como raríssimos, raros, alguns ou numerosos. No exame quantitativo, o número de cilindros de cada tipo deve ser expresso por mL. Os cilindros são classificados como:

 

Hialinos

Compostos principalmente de proteína, sem inclusões. São semitransparentes e incolores, com índice de refração próximo ao da água, tornando difícil sua visualização com microscopia óptica comum. Clinicamente possuem pouco significado, mas podem estar associados à proteinúria.

 

Leucocitários

Os leucócitos entram na luz tubular a partir do interstício renal. Os cilindros leucocitários aparecem em inflamações intersticiais e doenças glomerulares, embora este não seja um achado frequente.

 

Hemáticos

A presença deste tipo de cilindro é significativa de doença glomerular. A lesão glomerular permite que as hemácias passem pela membrana basal e atinjam o túbulo renal. Estes cilindros se caracterizam pela presença de hemácias no seu interior.

 

Granulosos

Quando existem grânulos na matriz protéica, o cilindro é descrito como granuloso. Há cilindros granulosos grossos e finos sem que a diferença tenha algum significado clínico. Indicam, quase sempre, a presença de doença renal. As exceções incluem os breves surtos de cilindros granulosos que se seguem após exercícios intensos ou durante dieta rica em carboidratos.

 

Céreos

São cilindros muito largos, com aparência vítrea, fendas nas laterais e bordos irregulares. Refletem a fase final da dissolução dos grânulos finos dos cilindros granulosos. Ocorre em estágios finais de doença renal crônica.

 

Celulares

São compostos por células epiteliais descamadas. A quantidade de células pode variar de umas poucas até a completa saturação. A presença de cilindros epiteliais é indicativa de doença tubular e varia de acordo com a natureza do processo lesivo.

 

Gordurosos

São também chamados de cilindros lipídeos. Podem ser observadas várias gotículas de gordura em seu interior. São mais bem identificados através do uso do microscópico com luz polarizada pela presença característica da formação da cruz de malta.

 

Cristais

Cristais são observados tanto em pessoas normais quanto pacientes formadores de cálculos. Eles podem refletir características da composição da dieta habitual do indivíduo ou situações metabólicas particulares, e raramente, distúrbios metabólicos.

 

Oxalato de Cálcio

Podem estar presentes em grande número em urinas de indivíduos normais com dietas ricas em alimentos contendo ácido oxálico, como tomate, maçã e laranja e bebidas carbonatadas. A elevação acentuada do número destes cristais pode refletir doença renal crônica grave, ou intoxicação por drogas.

 

Uratos Amorfos e Ácido úrico

A presença de grande quantidade de uratos amorfos pode anunciar a nefropatia gotosa. Numerosos cristais de ácido úrico são vistos em urinas de crianças durante as fases de crescimento corporal acelerado, quando é intenso o metabolismo de nucleoproteínas.

Alguns cristais possuem significado diagnóstico específico ou sugerem a presença de distúrbios físico-químicos que podem estar relacionados com distúrbios metabólicos e/ou calculose. Incluem-se entre estes os cristais de cistina, de fosfato amoníaco magnesiano, de tirosina e de leucina.

 

Cistina

Cristais de cistina podem ser observados em urinas de pacientes portadores de cistinúria, responsável por cerca de 1 % dos cálculos urinários.

 

Fosfato-amoníaco-magnesiano

Também denominados de cristais triplos, quando observados em sedimento de urina recém-emitida, sugerem a presença de processo infeccioso por germe produtor de urease.

 

Tirosina e Leucina

Podem aparecer nas hepatopatias graves e em pacientes com degeneração ou necrose tecidual importante.

 

Fungos e bactérias

Se o tempo entre a coleta e o exame for excessivo poderá ocorrer o crescimento de microrganismos que serão visualizados e poderão induzir, erroneamente, ao diagnóstico de infecção urinária. Ainda que seja possível a ocorrência isolada de bacteriúria, nos processos infecciosos, em geral, é encontrado uma constelação de alterações que inclui aumento no número dos leucócitos, com degeneração celular e, muitas vezes, formando agrupamentos; hemácias também em número elevado e proteinúria.

Nas amostras em que é observada a presença de leveduras, é relevante a pesquisa de filamentos micelianos, uma vez que a presença destes caracteriza a existência de infecção micótica.

 

Corpúsculos de Lipóides Birrefringentes

Este elemento é pesquisado apenas em amostras com proteinúria igual ou superior a 1,0 g/L. São evidenciados utilizando-se filtro para luz polarizada. São vistos como uma estrutura luminosa, em forma de cruz, comparada à cruz de Malta. Podem estar isolados ou incluídos em células ou cilindros. Grãos de amido podem fornecer imagem semelhante, mas neste caso, a cruz formada é assimétrica e, em geral, não está acompanhada de proteinúria.

 

Análise das respostas e comentários dos participantes

Pergunta 5: A alternativa correta é opção 2. A amostra de urina NUNCA deve ser congelada, pois isso destrói os elementos figurados. Se o exame não puder ser realizado antes de duas horas, a amostra deve ser REFRIGERADA e acrescentada um conservante.

 

Pergunta 8: A alternativa correta é opção 3. Acantócitos e codócitos são as hemácias dismórficas.

Ovalócitos são as hemácias alongadas e delgadas, com concentração elevada de hemoglobina. Também podem ser chamados de eliptócitos. Podem ter origem hereditária ou adquirida. A eliptose é considerada hereditária quando 25 a 90% dos eritrócitos são elípticos, e o defeito ocorre no citoesqueleto da célula, com diminuição do conteúdo da proteína banda 4.1. A vida média dos eliptócitos é reduzida, mas sua atividade funcional é normal. A ovalocitose adquirida ocorre na deficiência de ferro, nas anemias megaloblástica e falciforme, e em geral, menos de 10% das células são ovais.

Drepanócitos são hemácias em forma de foice ou meia lua e caracterizam as síndromes falcêmicas, decorrentes da presença de hemoglobina S. Esta hemoglobina se diferencia da hemoglobina. A pela presença da valina no lugar do ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta. Ela possui solubilidade alterada e se cristaliza quando submetidas a tensão baixa de oxigênio, o que causa deformação dos eritrócitos.

 

Pergunta 12: A alternativa correta é opção 1. Responde completamente à questão por referir características estruturais e/ou imunológicas. As alternativas 2 e 4 são respostas parciais.

 

Pergunta 13: A alternativa correta é opção 2. Na metodologia de análise de imagens digitalizadas, a urina é submetida à observação microscópica, o campo microscópico é fotografado e a imagem é digitalizada e comparada com o arquivo de imagens e equipamento. Claro que são levadas em conta as estruturas internas, mas o importante é que é feita a microscopia.

 

Pergunta 14: A alternativa correta é opção 3. A pesquisa de nitrito NÃO É INFLUENCIADA pela densidade urinária. Depende da dieta, da presença de bactérias e do tempo de permanência da urina na bexiga. Deve-se observar que a questão pede para assinalar uma possível causa de discordância entre a presença de bactérias no exame do sedimento urinário e a reação de nitrito, com “exceção de.

 

Pergunta 15: A alternativa correta é opção 2. Reação positiva para hemoglobina com ausência de hemácias pode ocorrer por reação falso positiva para hemoglobina ou por destruição de hemácias.

- Reação falso positiva para hemoglobina pode ocorrer com agentes oxidantes fortes peroxidases bacterianas. Leucocitúria não é causa de reação falso positiva para hemoglobina (Strasinger, 2009, página 73, Tabela Resumo das tiras reagentes para sangue) e pela presença de mioglobina.

- Destruição das hemácias ocorre em urinas com densidade muito baixa, que desloca água para dentro das hemácias e acaba por rompê-las. As alternativas 1 e 3 falam em leucocitúria, por isso, são incorretas. A alternativa 4 fala em densidade muito elevada, por isso, é incorreta.


Gabarito


Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 3

Pergunta 3 - Opção 4

Pergunta 4 - Opção 2

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 - Opção 2

Pergunta 7 - Opção 4

Pergunta 8 - Opção 3

Pergunta 9 - Opção 1

Pergunta 10 – Opção 4

Pergunta 11 -  Opção 2

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 2

Pergunta 14 -  Opção 3

Pergunta 15 -  Opção 2

EDIÇÃO 229 - GABARITO

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS

 

Texto introdutório

A medula óssea é um tecido esponjoso que ocupa a cavidade central do osso. Neste local é que ocorre o desenvolvimento das células do sangue desde a sua fase mais imatura (blastos) até suas formas mais maduras, que vão circular no sangue. Estas células são as hemácias, os leucócitos e as plaquetas.

Essa capacidade de produção de células sanguíneas é denominada hematopoese e tudo começa por uma célula chamada de célula-tronco hematopoética, que vai se diferenciar naqueles diferentes tipos de células sanguíneas (hemácias, leucócitos e plaquetas).

Essas síndromes, chamadas mielodisplásicas (SMD), constituem um conjunto heterogêneo de neoplasias mielóides. Há tempos era denominada de pré-leucemia, pois com frequência, evolui para esse último quadro.

É definida como uma proliferação clonal que se apresenta na forma de citopenias por defeito de maturação. Essas citopenias podem ser isoladas ou acometer as 3 linhagens medulares (pancitopenia).

A maioria dos pacientes (cerca de 50%) evolui para a leucemia aguda e os restantes 50%, para falência medular (30%) ou outras causas (20%).

Como é uma doença típica do idoso, a sua tendência é de crescimento de casos diagnosticados, frente ao aumento do envelhecimento da população.

São situações que podem aparecer primariamente (SMD primária) ou secundariamente a outros processos como tratamentos à base de quimioterapia anti-neoplásica e radioterapia.

A etiologia dos tipos primários é desconhecida em sua maioria, mas já se observou que indivíduos que têm contato com alguns agentes físicos e químicos, como o benzeno, apresentam maior risco de desenvolvimento da síndrome.

Os subgrupos desse distúrbio podem determinar anemias, e às vezes mudanças leves ou moderadas nas contagens de leucócitos e plaquetas.

Os estudos da doença vêm se intensificando até pelo aumento de sua incidência e constantemente observamos a atualização de sua classificação, escore prognóstico e abordagem terapêutica.

Novos medicamentos estão disponíveis cada vez mais e induzem respostas que são animadoras, mas ainda há muito para ser entendido nesse conjunto de doenças.

 

Análise das respostas e comentários dos participantes

 

Pergunta 2: A alternativa correta é a opção 2. A opção 1 fala sobre alterações no sangue periférico. A opção 2 fala sobre alterações na medula óssea. Sabe-se que há alterações em ambos (sangue e medula). Entretanto a questão inicia falando: “O termo mielodisplasia...”, isto é, o termo refere-se a displasia da medula óssea.

 

Pergunta 12: A alternativa correta é a opção 3. Uma vez que o que dá o nome à anemia sideroblástica, a que se faz referência é a presença de sideroblastos anormais e não vacúolos (que também podem existir), mas, não dão o nome ou diagnóstico da doença, como é o caso da presença de sideroblastos anormais.

 

Pergunta 13: A alternativa correta é a opção 2, pois a SMD é considerada uma situação pré-leucêmica e, por isso sua classificação define graduações de gravidade de leucemia aguda e não anemia, apesar dessa existir acompanhando os quadros de SMD.

 

Pergunta 14: A alternativa correta é a opção 1. A fisiopatologia é a maturação defeituosa com proliferação aumentada de células precursoras da medula óssea, ou seja, hematopoiese ineficaz. A maturação das células é defeituosa e AUMENTADA e não diminuída.

 

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 4. O hemograma pode mostrar anemia Macrocítica em 80% dos pacientes, além de granulocitopenia e plaquetopenia. Na série vermelha poderá ser observada importante poiquilocitose (sem predomínio de uma forma). Os granulócitos, em geral, apresentam poucos grânulos.

A doença é caracterizada mais frequentemente, por macrocitose, granulocitopenia (e não granulocitose), plaquetopenia, anisocitose e poiquilocitose e granulócitos hipogranulares e não hipergranulares.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 2

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 1

Pergunta 6 - Opção 3

Pergunta 7 - Opção 1

Pergunta 8 - Opção  2

Pergunta 9 - Opção  3

Pergunta 10 – Opção 1

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 2

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 4


 

Elaborador:

Carla Doerzapff Chaves. Médica Hematologista e Patologista Clínica. Professora de Graduação de Medicina na Universidade Gama Filho – RJ, na área de Hematologia. Livre Docente em Hematologia. Gestora Técnica do PALC (Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos) da SBPC-ML.

 

Referências Bibliográficas:

  • Valent, P et al - Leuk Res, 31: 727-736, 2007
  • Chauffaile, M de LLF- Laes & Haes, 185: 91-104, 2010

Manual da ABRALE – Síndrome Mielodisplásica

EDIÇÃO 228 - GABARITO

IMUNOHEMATOLOGIA - O SISTEMA KELL E SUA RELEVÂNCIA CLÍNICA

Texto Introdutório

Imunohematologia é uma especialidade relacionada à Hemoterapia e à medicina transfusional. Estuda os antígenos presentes nas hemácias também chamadas de eritrócitos, e os anticorpos correspondentes e seu significado clínico. As hemácias humanas apresentam em sua superfície numerosos antígenos que são determinados geneticamente. Os antígenos eritrocitários diferem quanto a sua capacidade imunogênica, isto é, capacidade de induzir uma resposta imune produzindo anticorpo em um indivíduo sem esse antígeno. A produção de anticorpo também depende da grande variabilidade individual quanto à capacidade de resposta imune ao estímulo antigênico. A capacidade imunogênica do antígeno e do indivíduo é o que define a produção ou não do anticorpo.

O conjunto de antígenos formados a partir da expressão de genes alelos de mesmo locus gênico, ou mesmo por um complexo de dois ou mais genes homólogos intimamente ligados formam um Sistema de grupos sanguíneos. 

Os antígenos eritrocitários e seus anticorpos correspondentes também são chamados de antígenos e anticorpos de grupos sanguíneos.

Há antígenos que estão presentes na maioria dos indivíduos e, por isso, são denominados antígenos públicos ou de alta frequência na população, enquanto outros são muito raros, sendo designados de “antígenos privados” ou de “baixa frequência” na população.

É importante ressaltar que a descoberta do sistema ABO por Landsteiner no início do século XX (1900 - 1901) o mais importante dos sistemas de grupo sanguíneos foi fundamental para o avanço da imunohematologia e para maior segurança na medicina transfusional. No final da década de 1930, houve a descoberta do Sistema Rh, atualmente considerado o mais polimórfico e antigênico.

Outra descoberta de grande relevância foi o teste de antiglobulina humana (AGH) descrito em 1945 por Coombs e colaboradores. Em 1946 Coombs e colaboradores descreveram o uso de antiglobulina humana para detectar in vivo a sensibilização de hemácias por anticorpos, tornando possível o diagnóstico da Doença Hemolítica Perinatal (DHPN). Com a descoberta do teste de AGH, outros anticorpos IgG foram detectados com seus respectivos antígenos, levando à caracterização de muitos sistemas de grupos sanguíneos. Algumas semanas após Coombs ter descrito o teste AGH foi encontrado o primeiro anticorpo do Sistema Kell e seu respectivo antígeno.

Em 1980, a Sociedade Internacional de Transfusão de Sangue (ISBT) formou um grupo de trabalho (Working Party on Terminology of Red Surface Antígens) para estudar uma nomenclatura que pudesse ser expressa mais facilmente nos meios eletrônicos como os computadores. Assim foi criada a nomenclatura numérica do ISBT conforme tabela 1 que apresenta os seis primeiros sistemas descritos.



 

Entre os seis primeiros sistemas descobertos cabe ressaltar que o primeiro de maior relevância clínica é o sistema ABO, seguido do sistema Rh que foi o terceiro a ser descrito. O sistema Kell apesar de ser o sexto sistema a ser descoberto merece especial atenção principalmente pela imunogenicidade do antígeno K que só perde para o antígeno D.

O Sistema Kell – Em 1946, Coombs, Mourant e Race descreveram um anticorpo detectado no soro de uma mulher, a Senhora Kellacher. O soro da Srª Kell reagia com as hemácias do seu marido, da sua filha mais velha e do seu filho que acabara de nascer, o que parecia justificar a Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) do recém-nato. O antígeno presente nas hemácias do marido e dos filhos foi chamado de (K) Kell. Em 1949 Levine et al, relataram seu antitético o antígeno k (Cellano) que é de alta frequência na população. O sistema Kell permaneceu com dois antígenos até que em 1957 e 1958 Allen et al,  descreveram os antígenos antitéticos Kpª e Kpb que estudos confirmaram sua relação com o sistema Kell. Ainda em 1957 Giblett, descreve o antígeno Jsª e Walker et al, descreveram o Jsb em 1963 que eram antitéticos e estavam relacionados ao Sistema Kell. Nesse mesmo ano foi descrito o fenótipo nulo Ko que ajudou a associar outros antígenos ao sistema Kell. Em vários indivíduos Ko foi encontrado um anticorpo imune, que foi descrito pela primeira vez por Chown et al.(1957) e denominado de anti-Ku (Corcoran et al., 1961). O anti-Ku é capaz de reconhecer tanto as hemácias com antígenos K, quanto aquelas com antígeno k ou com ambos. O anti-Ku não reage com hemácias K0, O antígeno Ku só não está presente nas hemácias Ko.

Do ponto de vista genético o Sistema Kell é bastante complexo, mas nosso objetivo é mostrar a importância desse sistema, e principalmente do anti-Kell na medicina transfusional e na Doença Hemolítica Perinatal.

Antígeno Kell:

·         São bem desenvolvidos e muito potentes ao nascimento;

·         É considerado o 2º antígeno mais potente depois do antígeno D;

·         Podem apresentar efeito de dose;

·         Os antígenos Kell são de alta ou baixa frequência;

·         Não são destruídos por tratamento enzimático.

Anti- Kell

·         Habitualmente pertence à classe das imunoglobulinas G (IgG);

·         É produzido por resposta imune após exposição ao antígeno durante a gravidez ou transfusão;

·         Raramente são de ocorrência natural (IgM) e estão associados a infecção bacteriana;

·         Cerca de 20% ligam complemento até C3, mas raramente são líticos;

·         O método de detecção mais confiável é o teste de antiglobulina indireta;

·         Métodos enzimáticos não afetam a reação;

·         O polietileno glicol (PEG) pode aumentar a reatividade;

Responsáveis por reação transfusional hemolítica grave in vivo extravascular.

Os anticorpos do sistema Kell são potentes e podem causar graves reações hemolíticas por transfusão incompatível. A conduta recomendada para transfundir indivíduos aloimunizados é utilizar antígeno negativo para o anticorpo correspondente, ou seja, fenotipar a unidade de sangue antes da transfusão. O anticorpo do sistema Kell encontrado com mais frequência é o anti-K. Enquanto o antígeno Kell está presente em aproximadamente 9% da população em geral, o que permite encontrar sangue compatível em 91% da população.

Ao contrário do seu antitético k (Cellano) que é um antígeno de alta frequência, 99,8% aproximadamente. Para formação do anti-k é necessário que o indivíduo seja antígeno k negativo aproximadamente 0,2% da população e que seja submetido à transfusão ou gestação com antígeno k positivo 99,8% aproximadamente. Nesse caso a chance encontrar sangue compatível é de 0,2%. Sendo assim, a melhor conduta para transfundir sangue compatível é recorrer aos Serviços de Hemoterapia que tenham um banco de doadores fenotipados, dentro ou fora do estado de acordo com a urgência.

Análise das respostas e comentários dos participantes:

 

Pergunta 1: A alternativa 1 é incorreta: Os antígenos eritrocitários são herdados geneticamente, enquanto a capacidade imunogênica é uma característica própria de cada antígeno, independente da herança genética.

A alternativa 2 é a opção correta: Quanto maior for a capacidade imunogênica do antígeno, maior a probabilidade dele induzir uma resposta imune (produção de anticorpos).

A alternativa 3 é incorreta: Quanto menor a capacidade imunogênica, menor a probabilidade desse antígeno induzir uma resposta imune (produção de anticorpos).

A alternativa 4 é incorreta: A produção de anticorpos eritrocitários depende da capacidade imunogênica do antígeno e da capacidade imunológica de cada indivíduo de responder ao estímulo antigênico, produzindo anticorpos.

 

Pergunta 8:  a alternativa 1 é correta: Conforme tabela 1 nomenclatura da Sociedade Internacional de Transfusão de Sangue (ISBT), e explicação do texto introdutório, o Sistema Rh embora tenha sido o quarto (004) sistema a ser descoberto é considerado o mais imunogênico, enquanto o sistema Kell foi o sexto a ser descoberto e é considerado o segundo mais imunogênico. Seus anticorpos são geralmente IgG capaz de causar reação hemolítica tardia quando não detectável nos testes pré-tansfusionais.

a alternativa 2 é incorreta: O 002 (MNS) foi o segundo sistema a ser descoberto. Os anti-M e anti-N geralmente são da Classe IgM e na maioria das vezes não estão envolvidos em reação transfusional diferente do anti-S que raramente é encontrado e mesmo pertencendo ao sistema (MNS) geralmente são da classe IgG e podem causar reação hemolítica tardia. O 003 (P) foi o terceiro sistema a ser descoberto e os anticorpos correspondentes pertencem a classe IgM e geralmente de ocorrência natural sem significado clínico poucos são clinicamente significativos.

a alternativa 3 é incorreta: O 004 (Rh) Sistema Rh foi justificado no comentário da opção 1. O 005 (Lutheran) foi o quinto sistema a ser descoberto, seus anticorpos na grande maioria são de ocorrência natural podendo e podem pertencer as classes IGM, IgA, IgG raramente envolvidos com reações transfusionais.

a alternativa 4 é incorreta: O 001 (ABO) Foi o primeiro sistema a ser descoberto e o de maior importância clínica, seus anticorpos pertencem a classe IgM e são responsáveis pelas reações hemolíticas agudas nos casos de transfusão incompatíveis.

Pergunta 12: A alternativa 1 é Incorreta - A probabilidade de encontrar o indivíduos K (Kell) positivo é de aproximadamente 9%.

A alternativa 2 é Incorreta - A probabilidade de encontrar indivíduos positivos para o antígeno k (Cellano) é de aproximadamente 98,8%.

A alternativa 3 é Incorreta - A probabilidade de encontrar indivíduos K (Kell) negativo é de 91% da população em geral.

A alternativa 4 é correta - Aproximadamente 0,2% da população em geral é negativa para o antígeno (k) cellano. A probabilidade de encontrar uma unidade de sangue k (cellano) negativo para um paciente com anti-k (Cellano) é de 0,2%, ou seja, uma unidade em cada 1000.

 

Pergunta 13: A alternativa 1 é correta - O antígeno k (cellano) está presente na maioria da população (99,8%).

A alternativa 2 é correta - É raro encontrar um indivíduo negativo para o antígeno (Cellano), em geral somente 0,2% da população é negativa para esse antígeno.

A alternativa 3 é incorreta - O antígeno k (cellano) não é de baixa frequência na população ele é encontrado  em 99,8% da população em geral e por isso é chamado de antígeno público.

A alternativa 4 é correta - O anti-k (Cellano) é raramente encontrado, uma vez que são raros os indivíduos negativos para esse antígeno também é raro encontrar indivíduos aloimunizados para k( Cellano).

 

Pergunta 14: A alternativa 1 é correta – O anti K  pode sim apresentar efeito de dose.

A alternativa 2 é correta – O anti-K  está envolvido em Doença Hemolítica Perinatal grave.

A alternativa 3 é correta - Conforme descrito em referências bibliográficas, alguns antígenos k podem reagir fracamente em meios de baixa concentração iônica.

A alternativa 4 é incorreta - O anti-K (Kell) pode sim causar reação transfusional grave.

 

Pergunta 15: A alternativa 1 é incorreta - Os antígenos Jkª e Jkb  não pertencem ao sistema Kell e sim ao sistema sistema Kidd.

As alternativas 2, 3 e 4 estão corretas - Esses antígenos pertencem ao sistema Kell.

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 2

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 3

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 3

Pergunta 8 -  Opção 1

Pergunta 9 -  Opção 2

Pergunta 10 - Opção 3

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 4

Pergunta 13 -  Opção 3

Pergunta 14 -  Opção 4

Pergunta 15 -  Opção 1


Elaborador:

Margarida de Oliveira Pinho. Bióloga, Responsável pelo Laboratório de Imunohematologia e Coordenadora da equipe técnica do Serviço de Hemoterapia do Instituto Nacional de Câncer - M.S. - RJ. Especialização em Hemoterapia - Instituto Fernandes Figueira - Fiocruz, Título de Proficiência Técnica em Imunohematologia pela SBHH.

 

Referências Bibliográficas

·                 BEIGUELMAN, B. Os sistemas sanguíneos eritrocitários. 3ª ed – Editora FUNPEC, Ribeirão Preto – SP, 2003

·         GIRELLO, A.L. e KUHN, T.I., Fundamentos da Imnohematologia eritrocitária. 1ª ed - Editora Senac, São Paulo, 2002

·         Harmening, D. Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão. 4ª ed - Editora Revinter,2006.

·         Covas, D.T., Langhi, J.D.M., Bordin, J.O. - Hemoterapia: Fundamentos e Prática - São Paulo - Editora Atheneu, 2007.

RDC 1.353, de 14 de Junho de 2011

EDIÇÃO 226 - GABARITO

ESPECIFICAÇÕES DA QUALIDADE

 

Texto Introdutório

Segundo um dos grandes pensadores da Qualidade, Philip Crosby, Qualidade é a satisfação das necessidades dos usuários, isto é, “a conformidade com os requisitos exigidos pelos clientes”.

Toda organização deve ter como objetivo primário atender às necessidades de seus clientes e demais partes interessadas. O laboratório clínico não é diferente. Todos os processos de nossas organizações devem ser planejados e executados visando ao atendimento dos requisitos exigidos pelos clientes, em especial clientes usuários (pacientes) e médicos.

A especificação da qualidade analítica trata de requisitos do processo analítico para garantir que resultados produzidos pelos laboratórios atendam a um nível de qualidade desejado. Os principais conceitos relacionados são as características de desempenho analítico que se deseja controlar: erro aleatório (imprecisão), erro sistemático (inexatidão) e erro total.

 

BERLITZ F. A.; OLIVEIRA C. A. Especificações da Qualidade. In: Oliveira CA, Mendes ME (Org.). Gestão da Fase Analítica do Laboratório: como assegurar a qualidade na prática. Rio de Janeiro: ControlLab, 2011. p. 11-46.


ANÁLISE DAS RESPOSTAS E COMENTÁRIOS DOS PARTICIPANTES:

Segundo um dos grandes pensadores da Qualidade, Philip Crosby, Qualidade é a satisfação das necessidades dos usuários, isto é, “a conformidade com os requisitos exigidos pelos clientes”. Toda organização deve ter como objetivo primário atender às necessidades de seus clientes e demais partes interessadas. Essa é a razão da existência de qualquer organização. O laboratório clínico não é diferente. Todos os processos de nossas organizações devem ser planejados e executados visando ao atendimento dos requisitos exigidos pelos clientes, em especial clientes usuários (pacientes) e médicos.

Os requisitos exigidos (ou esperados) por pacientes e médicos podem ter diferentes dimensões. A dimensão “qualidade” está relacionada à adequação do resultado laboratorial frente ao valor verdadeiro do mensurando, isto é, um resultado que represente adequadamente o estado clínico do paciente. Para toda medida há um valor verdadeiro teórico que seria o correto, que poderia ser obtido por uma medição perfeita.

É provável que o resultado relatado no laudo não seja exatamente esse, mas ele existe. Se uma amostra for testada pelo melhor método disponível para um determinado mensurando ou se for analisada repetidamente em diferentes laboratórios e métodos, um valor “designado” será atribuído como a melhor estimativa do valor verdadeiro. Como o valor “designado” de um mensurando em um ensaio laboratorial é uma estimativa, uma série de abordagens e procedimentos é implantada nos laboratórios clínicos visando à adequação dos resultados laboratoriais a suas respectivas finalidades clínicas.

Essas abordagens visam assegurar a qualidade analítica dos ensaios mediante a análise de suas características de desempenho, estimando os seus respectivos níveis de erros. Elas podem ser utilizadas antes mesmo da implantação dos ensaios na rotina (protocolos de validação analítica de novos métodos) ou em paralelo à utilização desses ensaios na rotina do laboratório (sistema de controle da qualidade analítica). Mas, como definir se o nível de desempenho apresentado pelo ensaio é adequado para a sua finalidade clínica? Como definir qual o nível de erro aceitável para cada ensaio? Como definir se o nível de erro identificado para determinado ensaio está dentro de limites que não impactem negativamente no diagnóstico e tratamento médico?

Esse erro máximo admissível, o padrão de desempenho exigido do ensaio para que o mesmo atenda às suas finalidades clínico-diagnósticas, também pode ser definido como as suas especificações da qualidade (ou, como geralmente referido na literatura internacional, em língua inglesa, “Quality Goals” ou ainda “standards of quality”). Esses níveis de desempenho desejados e esperados para o processo analítico são específicos para cada ensaio laboratorial e podem se basear em diferentes abordagens, com premissas por vezes amplamente distintas.

A moderna gestão da qualidade envolve muito mais do que um simples controle de qualidade estatístico operacionalizado todos os dias nas bancadas dos laboratórios clínicos. Os elementos essenciais das boas práticas de laboratório, a garantia, melhoria e o planejamento da qualidade devem estar incluídos na gestão da qualidade. Estes constituem os elementos básicos da gestão total da qualidade nos laboratórios clínicos. Todas as definições da qualidade podem ser interpretadas na área de medicina laboratorial no sentido de estabelecer condições para que a qualidade de todos os ensaios executados no laboratório clínico apóie os médicos nas boas práticas da medicina. Assim, antes de controlar, praticar, garantir ou melhorar a qualidade dos procedimentos laboratoriais, deve-se conhecer profundamente qual o nível de qualidade necessário para assegurar decisões clínicas satisfatórias. Com esse objetivo, especificar a qualidade requerida para os procedimentos laboratoriais é um pré-requisito necessário para implantar uma efetiva gestão da qualidade.

Especificações da qualidade para o erro total de um ensaio definem a variação máxima aceitável em um determinado resultado laboratorial, gerada a partir dos efeitos combinados dos erros aleatórios e sistemáticos. Limites de erro total definem o quanto os resultados para amostras de pacientes devem se aproximar dos valores alvo (“designados”) visando a um desempenho aceitável clinicamente para esses ensaios laboratoriais.

Especificações da qualidade são muitas vezes expressas em termos de erro total, porém podem também ser estratificadas em termos de erro aleatório e sistemático. Esses requisitos de desempenho analítico são extremamente importantes para o laboratório clínico, podendo ter diversas aplicações, desde a seleção de novos métodos para implantação na rotina até avaliação de resultados de ensaios de proficiência.

Provavelmente o maior desafio para os laboratórios clínicos na utilização de especificações da qualidade está na obtenção de especificações confiáveis e adequadas a cada situação. A definição de especificações de qualidade ainda é um tema permanente de estudo e debate. Textos de medicina laboratorial abrangem o tema e a literatura científica possui vários artigos sobre os prós e contras das várias recomendações conflitantes nesse sentido. Conferências especiais sobre o assunto também ocorreram. Mesmo com tanta informação disponível, decidir sobre quais modelos ou bases de especificações de desempenho são adequados e quais podem representar problemas continua a ser uma tarefa desafiadora.

Especificações da qualidade devem ser solidamente baseadas em requisitos clínicos e serem passíveis de utilização em todos os laboratórios clínicos, independentemente de seu porte, tipo ou localização; devem ser geradas utilizando modelos de fácil compreensão e amplamente aceitos pelos profissionais que atuam no segmento de Medicina Laboratorial.

Em abril de 1999, em Estocolmo/Suécia, foi realizada uma conferência denominada “Strategies to set Global Quality Specifications in Laboratory Medicine”. O objetivo principal desse evento foi o de obter consenso mundial com relação às estratégias para seleção e utilização de especificações da qualidade em Medicina Laboratorial. A conferência de Estocolmo foi uma ação conjunta da “The International Union of Pure and Applied Chemistry” (IUPAC), “The International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine” (IFCC) e a Organização Mundial da Saúde (OMS). O evento contou com mais de 100 participantes, representando 27 países, que apresentaram suas publicações sobre modelos para definição de especificações da qualidade, em 22 apresentações formais. A conferência de Estocolmo atingiu o seu objetivo: os documentos e a declaração de consenso foram publicados em uma edição especial do “Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation”. A declaração de consenso definiu os modelos disponíveis dentro de uma estrutura hierárquica.

A especificação da qualidade começou a ser discutida na década de 1960, mas ainda é um tema novo e que tende a evoluir muito nos próximos anos. Embora a Conferência de Estocolmo tenha ocorrido há mais de 10 anos (1999) e muitos pesquisadores venham publicando intensamente a respeito deste tema, muitos desafios se apresentam, entre os quais se podem citar: Inexistência de requisitos para todos os ensaios; Desconexão entre realidade e desempenho; Dificuldade de escolha da base a ser adotada; Atualização constante da literatura; Ausência de requisitos legais ou normativas oficiais; Variedade de uso clínico. 

Petersen e Fraser citam também como limitações o desconhecimento por parte dos profissionais sobre o tema, mesmo com publicações datadas de 1963, e a hipótese defendida por alguns de que pacientes e médicos não seriam prejudicados pelo desempenho atual da fase analítica, o que torna desnecessária a definição de especificações para a qualidade.

Existe a premissa de que todas as estratégias e modelos propostos na conferência de Estocolmo possuem potencialidades e fragilidades reconhecidas. Dessa forma pode-se entender a definição de especificações da qualidade ainda como um tema em construção, sujeito a atualizações e ponderações. Esses e outros fatores não enumerados acima desafiam os profissionais e diretores de laboratórios, frente à dificuldade natural de seleção dos requisitos corretos para atender a realidade laboratorial, como impõem uma agilidade a este processo, devido à rapidez com que o tema se movimenta (atualização de especificações existentes e novas fontes de especificação).

No cenário atual, os laboratórios devem definir e padronizar as especificações da qualidade de seus ensaios com a premissa de sempre priorizar fontes com hierarquia superior frente à proposta de Estocolmo. Especificações da qualidade com hierarquia inferior somente deverão ser utilizadas quando as superiores não estiverem disponíveis para o ensaio em questão. Isto é, fontes de especificação hierarquicamente inferiores (ou níveis de especificação menos exigentes) não devem ser utilizadas pelo laboratório como uma opção para “mascarar” o uso de tecnologia inferior ou de um processo operacional com deficiências.

Embora ainda seja um assunto passível de intenso debate e com uma base de conhecimento ainda a ser mais bem consolidada e harmonizada, estudar e se posicionar frente a este tema é uma demanda urgente e essencial para todos os laboratórios clínicos. Mais do que uma exigência legal ou recomendação de órgãos certificadores/acreditadores, a utilização de especificações de desempenho analítico de forma efetiva no planejamento e gerenciamento da qualidade representa um compromisso dos laboratórios clínicos com seus clientes.

A utilização de especificações da qualidade baseadas em modelos cientificamente válidos e clinicamente coerentes é a garantia do atendimento das necessidades dos clientes dos laboratórios clínicos. Em última análise, a atenção voltada para a questão das especificações da qualidade representa compreender na essência e concretizar a missão fundamental de qualquer laboratório clínico: fornecer informações diagnósticas confiáveis ao médico suportando a tomada de decisão clínica.

Questão 1: O nível de erro dos ensaios laboratoriais é usualmente apresentado segundo um modelo de erro total e denominado como especificações de desempenho, ou especificações da qualidade. As especificações da qualidade baseadas em erro total são uma composição entre erro aleatório (imprecisão; expresso como desvio padrão ou coeficiente de variação) e erro sistemático (inexatidão; também denominado bias ou viés). Este modelo do erro total tem somente dois componentes e descreve somente os erros que são esperados quando um sistema analítico é estável. Um certo valor para a variável estatística “z”, ou “escore z”, deve ser escolhido para expressar a magnitude da estimativa de erro total, isto é, o percentual da distribuição dos dados considerado na estimativa de erro total. Por exemplo, um escore “z” igual a 1,96 caracteriza 95% dos limites de erro se o bias for zero; um valor de “z” de 1,65 caracteriza uma estimativa de erro total com probabilidade (unicaudal) de 95% se o bias for equivalente à 1 desvio padrão ou superior.

Utilizando como base a abordagem do Seis Sigma, onde é esperado/tolerado um bias de até 1,5 desvios ao monitorarmos um processo com visão de longo prazo, podemos então definir como mais factível e recomendado utilizar 1,65 como valor para escore “z”. Entretanto, embora o valor de “z” de 1,65 seja o mais utilizado e recomendado, outros valores de “z” podem ser implementados se desejamos expressar uma estimativa de erro total considerando 99% (z = 2,33) ou 99,9% (z = 3,09) da distribuição de dados.

 

Questão 3: A partir da especificação da qualidade e dos dados de desempenho do ensaio, pode-se obter uma importante métrica, denominada “Erro sistemático crítico” (“ΔESc” ou simplesmente “ESc”). Esse é considerado o melhor indicador individual de desempenho do método analítico relacionado ao atendimento de especificações da qualidade e tem importância destacada no desenho de um sistema de controle de qualidade analítico. A partir dele, determina-se o número de desvios padrões que a média dos dados pode variar antes que mais de 5% dos resultados excedam os limites de erro total permitido (especificações da qualidade).

 

O erro sistemático crítico, para uma melhor interpretação, pode ser comparado à métrica-sigma, conforme pode ser percebido até mesmo pela análise das equações que permitem o cálculo destas duas métricas. Assim, da mesma forma como avaliamos a métrica-sigma, podemos estimar que ensaios com ESc maiores possuem melhor desempenho no sentido de atender às respectivas especificações de desempenho. E, com melhor desempenho, são menos exigentes em termos de controle da qualidade analítica.

De maneira genérica, ensaios com ESc inferiores à 2,0 são considerados de desempenho inferior e são os mais exigentes em termos de controle da qualidade. Ensaios analíticos com ESc entre 2,0 e 3,0 são considerados de desempenho intermediário e um pouco menos exigentes em termos de controle da qualidade. Ensaios com ESc superior à 3,0 são considerados de excelente desempenho e, dessa forma, bem menos exigentes em termos de estratégia de controle da qualidade.

O ensaio descrito na questão 3 tem ESc estimado como 1,02, isto é, possui uma métrica-sigma inferior à 3, o que pode ser entendido como muito exigente em termos de controle da qualidade e com baixo custo/benefício para implantação na rotina de um laboratório clínico.

Questão 8: Em abril de 1999, em Estocolmo/Suécia, foi realizada uma conferência denominada “Strategies to set Global Quality Specifications in Laboratory Medicine”. O objetivo principal desse evento foi o de obter consenso mundial com relação às estratégias para seleção e utilização de especificações da qualidade em Medicina Laboratorial. A conferência de Estocolmo atingiu o seu objetivo: os documentos e a declaração de consenso foram publicados em uma edição especial do “Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation”. A declaração de consenso definiu os modelos disponíveis dentro de uma estrutura hierárquica, que serve como priorização para a escolha da base de especificação da qualidade a ser utilizada para os ensaios laboratoriais.

Nessa hierarquia, a avaliação do efeito do desempenho analítico em decisões clínicas específicas, em termos teóricos, deve ser priorizada, sempre que possível, frente a qualquer outra base de especificações; por essa razão a alternativa 4 da questão 9 está incorreta.

Questão 12: Pensar na utilização das especificações da qualidade como substitutas dos limites de controle em rotinas de controle interno da qualidade é um erro muito frequente nos laboratórios clínicos. Assim, a alternativa 1 da questão 12 não é a correta, pelas razões descritas a seguir.

Visualizado de forma genérica e superficial a sugestão de utilizar especificações de desempenho analítico diretamente nas cartas de controle de Levey-Jennings pode parecer uma tentadora estratégia. A princípio o que poderia se imaginar como resultado dessa estratégia seria a ideia de que as rejeições estatísticas de bateladas poderiam ser eliminadas e que o sistema de controle iria detectar e/ou sinalizar apenas desvios de performance exclusivamente de importância médica. Entretanto, essa idealização teórica não é uma verdade, por diversas razões.

A primeira razão, mais direta, é de que a utilização de especificações da qualidade baseadas em erro total como limites de controle traria ampliação desses limites para aceitação de bateladas, o que traria certamente diminuição das ocorrências de falsas rejeições, mas, por outro lado, diminuiria sensivelmente a probabilidade de detecção de erros.

A segunda e igualmente importante razão para não utilizarmos especificações de desempenho como limites de controle e efetivamente estas não são limites de controle da forma clássica conforme prevê o modelo de controle estatístico de processos originalmente proposto por Walter Shewhart e igualmente contemplado pela adaptação de Levey e Jennings. Nas cartas de controle de processo propostas originalmente por Shewhart os limites de controle são definidos como graduação da variação característica do processo, representada classicamente por ±3 desvios padrões, três em cada lado da média (denominados limites de controle” 3-sigma”). O objetivo principal dessa avaliação das cartas de controle, em termos estatísticos, é verificar se o sistema analítico apresenta estabilidade, isto é, se a variação detectada para o método/ensaio é decorrente apenas de causas comuns ou se existem causas especiais que afetam a previsibilidade estatística dos resultados. Ou seja, a função primordial das cartas controle utilizadas no sistema de controle interno da qualidade é acessar a estabilidade do sistema analítico (verificar se o processo está “sob controle” estatístico) e acessar a natureza das causas de variação que estão afetando o sistema analítico, identificando se alguma intervenção deve ser implementada. Na fundamentação teórica das cartas controle, um sistema estável e sob controle estatístico geraria resultados que, se plotados no gráfico de controle, cairiam em sua ampla maioria na região entre ±3 desvios padrões com relação à média, como um índice esperado de apenas 0,27% dos resultados fora desse intervalo.

Em resumo, a proposição das cartas controle, como a de Levey-Jennings é monitorar a estabilidade do sistema, baseada em premissa de distribuição normal dos dados e acessando a necessidade de intervenção no sistema com base em nível de imprecisão, com limites de controle calculados como múltiplos de desvio padrão. Em contraponto a essa abordagem exclusivamente estatística, as especificações da qualidade baseadas em erro total são uma composição entre os erros decorrentes de imprecisão (erro randômico) e inexatidão (erro sistemático) e tem em seu significado a ideia de que, caso a soma dos efeitos de inexatidão e imprecisão do sistema analítico não exceda o valor da especificação, os resultados produzidos pelo sistema analítico em questão serão válidos clinicamente, ou não afetarão significativamente a decisão médica. Assim, as propostas, premissas e objetivos das cartas são distintos frente à das especificações da qualidade. Adicionalmente, quando falamos de erro total de um método ou sistema analítico estamos conduzindo para determinações de inexatidão e imprecisão acessadas por diferentes abordagens.

 Enquanto a imprecisão pode ser acessada via dados de controle internos, a inexatidão usualmente é estimada via ensaios de proficiência ou comparação do sistema analítico com um método de referência ou comparativo. Essa abordagem diferente consistentemente da visão proporcionada pelas cartas de controle utilizadas pelo controle interno, que basicamente acessam a imprecisão do método e não formalmente inexatidão (que na rotina de controle da qualidade é monitorada pelos ensaios de proficiência).

Concluindo, se utilizássemos especificações da qualidade baseadas em erro total diretamente nas cartas de controle estaríamos alterando o modelo estatístico inicialmente proposto para estas, fazendo presunções e tomado decisões baseadas em premissas que não são necessariamente uma informação confiável para detectar a qualidade dos resultados gerados pelo sistema analítico, nem para aceitar ou rejeitar bateladas de amostras de pacientes.

 

Gabarito

Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 4

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 3

Pergunta 8 -  Opção 2

Pergunta 9 - Opção 2

Pergunta 10 -  Opção 2

Pergunta 11 -  Opção 4

Pergunta 12 -  Opção 2

Pergunta 13 -  Opção 4


Elaborador:

Fernando de Almeida Berlitz. Farmacêutico-Bioquímico (UFRGS). MBA Gestão Empresarial (ESPM), Six Sigma Black Belt (QSP). Gestor de Sustentabilidade e Melhoria Contínua no Grupo Ghanem (SC).

Referências Bibliográficas

·                                                        BERLITZ F. A.; OLIVEIRA C. A. Especificações da Qualidade. In: Oliveira CA, Mendes ME (Org.). Gestão da Fase Analítica do Laboratório: como assegurar a qualidade na prática. Rio de Janeiro: ControlLab, 2011. p. 11-46. Disponível em: http://www.controllab.com.br/pdf/GestaoDaFaseAnaliticaDoLaboratorioVOL2_PDF.pdf

·         1999 Stockholm Consensus Statement. Disponível em: www.westgard.com/1999-stockholmconsensus-statement.htm.

·         FRASER, C. Biological Variation – From Principles to Practice. Washington DC, AACC Press, 2001.

·         BERLITZ F. A.; OLIVEIRA C. A. A busca por referências para definir especificações da qualidade. Boletim Qualifique (ControlLab) Edição nº 37. Disponível em http://www.controllab.com.br/qualifique/pop_ed37_experiencia_compartilhada.htm.

·         BERLITZ, F. A. Controle da qualidade no laboratório clínico: alinhando melhoria de processos, confiabilidade e segurança do paciente. J. Bras. Patol. Med. Lab. [online]. 2010, vol.46, n.5, pp. 353-363. ISSN 1676-2444. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v46n5/03.pdf

·         BERLITZ, F. A. O desafio da especificação. Boletim Qualifique (ControlLab) Edição nº 34. Disponível em: http://www.controllab.com.br/qualifique/pop_ed34_interagindo.htm.

·         WESTGARD. J. CLIA Proficiency Testing criteria. Disponível em: http://www.westgard.com/clia.htm/.

·         RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº. 302, DE 13 DE OUTUBRO DE 2005. Disponível em: http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/320100416093919.pdf

·         BERLITZ, F.; HAUSSEN, M. Seis sigma no laboratório clínico: impacto na gestão de performance analítica dos processos técnicos. J Bras Patol Med Lab. 2005; v. 41; n.5; p. 301-12.

EDIÇÃO 225 - GABARITO

TESTES CONFIRMATÓRIOS URINA TIPO I: INTERFERENTES E QUALIDADE

 

Análise das respostas e comentários dos participantes

Questão 2: A presença de levodopa em grandes concentrações pode promover reações falso positivas, e as amostras colhidas após procedimentos diagnósticos com corante de ftaleína podem produzir cor vermelha, que interfere no meio alcalino da prova. A presença de fenilcetonas na urina também pode distorcer a reação cromática. Em amostras mal conservadas observam-se valores falsamente baixos, devido à volatilização da acetona e à degradação do acido acetoacético por bactérias.

Questão 7: A bilirrubina conjugada liberada no intestino delgado com a bile é desconjugada por ação de bactérias da microbiota intestinal. A bilirrubina livre é, então, reduzida a urobilinogênio, estercobilinogênio e mesobilirrubinogênio que são transformados em pigmentos que dão a cor habitual das fezes. Parte do urobilinogênio produzido retorna ao sangue, através da circulação enterohepática. A maior parte do urobilinogênio reabsorvido é removido pelo fígado e uma pequena porção é excretada na urina (<1 mg/dL). Quando há produção elevada de bilirrubina (anemias hemolítica e megaloblástica) observa-se aumento do urobilinogênio reabsorvido, com consequente aumento da eliminação deste na urina. Nas disfunções ou lesões hepáticas (hepatites, cirrose e insuficiência cardíaca congestiva), o fígado torna-se incapaz de remover o urobilinogênio reabsorvido tornando sua pesquisa na urina positiva. Outras condições onde há aumento do urobilinogênio urinário incluem: estados de desidratação e febril.

Questão 8: Segundo várias associações médicas como a ADA (American Diabetes Association) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), o teste para a presença de microalbuminúria deve ser feito em diabéticos tipo 1 após 5 anos do início da doença e em todos os diabéticos tipo 2 desde o momento do diagnóstico. Se o exame resultar normal, deve-se repeti-lo anualmente em todos os pacientes.

A excreção urinária de albumina pode ser expressa em relação ao tempo total de coleta da urina, geralmente 12 ou 24 horas, por minuto ou, ainda, em relação à excreção de creatinina, para amostras isoladas. Dessa forma, define-se microalbuminúria quando a excreção urinária de albumina está entre 30 e 300 mg/24 h, o que equivale ao intervalo entre 20 e 200 mg/min.

Vários fatores podem interferir no resultado, tais como hiperglicemia grave, exercício físico, infecção urinária, febre, hipertensão arterial grave, insuficiência cardíaca, menstruação, gestação e hipoglicemia. Existe também uma grande variação individual de um dia para outro na excreção urinária de albumina. No Fleury, o exame de microalbuminúria é feito pelo método imunonefelométrico, em amostra de urina de 12 horas, colhida à noite, de maneira a evitar as interferências ocasionadas por exercício físico. Por estas razões, recomenda-se que o diagnóstico de microalbuminúria (nefropatia diabética incipiente) seja estabelecido se o paciente apresentar, pelo menos, dois exames positivo sem um período de no máximo seis meses.

Questão 9: A urina que contém bilirrubina geralmente se apresenta amarelo-escura ou âmbar e produz uma espuma amarela quando agitada. A formação de espuma foi de fato a primeira prova da existência de bilirrubina na urina. Atualmente, existem vários tipos de analises bioquímicas baseadas nas reações de oxidação ou de diazotização. As provas de oxidação valem-se da propriedade que tem o cloreto férrico dissolvido em acido tricloroacético (reagente de Fouchet) de oxidar a bilirrubina, convertendo-a em biliverdina, o que produz a cor verde. A prova mais conhecida é a de Harrison, em que a urina misturada a sulfato de bário é filtrada em papel grosso. A bilirrubina ligada ao sulfato de bário fica retida no papel filtrante, e a adição do reagente de Fouchet ao papel já seco produz cor verde. As provas de oxidação com o uso de cloreto férrico são passíveis de grande numero de interferências, pois muitas substâncias, entre as quais um metabólito de aspirina, reagem com o cloreto férrico, produzindo cores que mascaram o verde de biliverdina. A urina muito pigmentada também produzirá distorção na reação colorida. Deve despertar grande atenção a urina amarelo-alaranjada de pessoas que estão tomando compostos derivados da piridina (Pyridium), pois o  espesso pigmento produzido poderá ser confundido com bilirrubina no exame inicial.

Questão 11: Estatística Kappa – O coeficiente Kappa é usado, em geral, para dados nominais e fornece uma idéia do grau de concordância entre dois observadores independentes que realizam uma mesma análise. O teste Kappa é uma medida de concordância intraobservador, que avalia o grau de concordância além do grupo que seria esperado tão somente pelo acaso.





Estatística de Chauvenet – é importante para o laboratório monitorar a capacitação dos seus microscopistas em casos interessantes, como lâminas anormais, menos rotineiras e com graus variados de complexidade.

A estatística de Chauvenet avalia a presença de leituras deslocadas (outliers) em um grupo de dados. Este método, utilizado inicialmente para a detecção de controles bioquímicos deslocados de um grupo de controles, pode também ser aplicado na determinação de leituras microscópicas deslocadas, provenientes de um ou mais microscopistas.

Tabela de Rumke – mesmo em esfregaços sanguíneos perfeitos, a contagem diferencial está sujeita a erros da distribuição aleatória. No dia a dia, é importante saber qual a variação possível de ocorrer na contagem diferencial de um determinado paciente, se analisado de diferentes profissionais e o quanto dessa variação é atribuída ao acaso.

Estatística de repetitividade e reprodutibilidade – a análise de variância (ANOVA) é uma opção eficiente para este tipo de análise. Ela considera os principais componentes da variação (microscopista e amostra) e também a interação entre eles, o que enriquece a análise.

A partir dela é possível avaliar a repetitividade, que mostra o quanto são concordantes leituras repetidas em condições idênticas (pelo mesmo microscopista) e a reprodutibilidade, que reflete o quanto as mesmas leituras podem ser concordantes quando obtidas em diferentes circunstâncias (diferentes microscopistas ou tempos diferentes).

Questão 12: O ensaio de proficiência é uma ferramenta de controle importante que permite a comparação com o mercado (outros laboratórios) de forma prática e contínua e agrega análises diferenciadas e muitas vezes difíceis de serem obtidas de outra forma. Assim, laboratórios devem priorizar a participação sempre que disponível.

Para exames ainda sem ensaio de proficiência, o laboratório deve criar na rotina metodologias alternativas (Programa Alternativo de Controle) para suprir esta deficiência. As metodologias alternativas recomendadas são:

1. Controle Duplo Cego: consiste em duplicar uma amostra. Estas são identificadas de formas diferentes e encaminhadas para análise. Guardar as lâminas, quando possível, documentar e registrar os resultados para comparação posterior da conformidade.

2. Comparação entre dois ou mais observadores independentes: usada principalmente em leituras de lâminas com diagnósticos de alta complexidade. Dois ou mais microscopistas realizam as leituras das mesmas lâminas, de forma independente, evitando que a leitura de um influencie a do outro, com o propósito de minimizar ou resolver as discordâncias. Guardar as lâminas, quando possível, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.

3. Uso de lâminas controle positiva e negativa: em técnicas com análise morfológica, o controle pode ser substancialmente melhorado através do uso de lâminas controle, positiva e/ou negativa, incluídas no meio da rotina. Guardar as lâminas controle, quando possível, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.

4. Controle Interlaboratorial: realizar periodicamente com um grupo de laboratórios conhecidos, se possível com o mesmo nível de qualidade, para avaliar exames de realização microscópica complexa. Guardar as lâminas, quando possível, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.

5. Correlação Clinica e Laboratorial: quando possível, realizar correlação do resultado com outros exames e dados clínicos do paciente para observar se há concordância entre os exames.

Questão 13: Indicador de imprecisão analítica - A precisão analítica é comumente avaliada via procedimentos denominados “Controle de Qualidade”, ou como geralmente é reconhecido: “Controle de Qualidade Interno”. Estes procedimentos incluem um processamento de amostras controle, na maioria das vezes com valores conhecidos do analito em questão, em paralelo às amostras de pacientes. Os resultados dessas amostras são inseridos em gráficos de controle, onde são avaliados frente a limites de aceitação pré-estabelecidos.

Analisadas de forma periódica, o processamento das amostras controle permite avaliar, em um determinado período, a imprecisão do método utilizado para o analito em questão, isto é, a sua reprodutibilidade. Como monitorar a imprecisão dos métodos utilizados em nosso laboratório? Através de indicadores. Resultados laboratoriais quantitativos apresentam comumente uma distribuição normal (curva de Gauss) e, por isso, pode-se adotar como medida de tendência central a média aritmética e como medida de dispersão o desvio-padrão e o coeficiente de variação (CV). Assim uma boa prática de gerenciamento da fase analítica deve incluir avaliação periódica do CV dos ensaios laboratoriais realizados, o que pode ser padronizado com um indicador relacionado a essa característica.

Indicador de inexatidão analítica – a inexatidão analítica, via de regra, é avaliada por procedimentos denominados “Ensaios de Proficiência” ou alternativas similares.

Programas de Ensaio de Proficiência (EP) avaliam o desempenho analítico do laboratório em comparação com outros laboratórios, padrões de referência e/ou laboratórios de referencia. Essa sistemática serve como uma validação externa da qualidade dos resultados laboratoriais, avaliando a exatidão desses resultados, beneficiando os clientes do laboratório e a própria empresa.

Uma boa prática com relação aos EP é manter um indicador que permita avaliar de forma global e sistêmica o desempenho do laboratório frente a esses programas. Embora o indicador não substitua a necessidade de avaliar criteriosamente cada resultado do EP, este permite ao gestor uma visão ampliada do nível de qualidade dos processos analíticos do laboratório, que pode detectar oportunidades de melhorias nos mesmos para manter e ampliar a qualidade oferecida aos clientes.

Questão 15: Para que um método laboratorial tenha utilidade clinica, este deve preencher alguns requisitos básicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes.

Os denominados parâmetros de desempenho são propriedades relacionadas ao desempenho do método ou equipamento e envolvem: exatidão, precisão, sensibilidade analítica, especificidade analítica, recuperação analítica, intervalo analítico da medida, valores de referencia, limite de detecção, interferentes, estabilidade de reagentes, robustez e interação com amostras. A avaliação destas características requer estudos experimentais para estimar se os achados práticos podem subsidiar uma tomada de decisão – se o seu desempenho corresponde às necessidades medicas para o uso do sistema analítico em questão.

Uma analise prévia e genérica do desempenho de sistemas analíticos disponíveis pode ser obtida em resumos estatísticos fornecidos por provedores de ensaio de proficiência que demonstram a proporção de variabilidade entre diferentes sistemas analíticos.


Gabarito


Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 1

Pergunta 6 -  Opção 3

Pergunta 7 -  Opção 3

Pergunta 8 -  Opção 4

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 2

Pergunta 11 -  Opção 2

Pergunta 12 -  Opção 4

Pergunta 13 -  Opção 1

Pergunta 14 -  Opção 4

Pergunta 15 -  Opção 4


Elaborador

Shélica Colonhezi Castro. Biomédica, Pós-Graduada em Gestão em Saúde; Responsável pela Gestão da Qualidade do Laboratório Central do Hospital do Rim e Hipertensão – Unifesp.

Referências Bibliográficas

- Uroanálise & Fluidos biológicos, Susan King Strasinger, 3ª edição, 2000

- Gestão da Fase Analítica do Laboratório – Volume I – 1ª edição - ControlLab

EDIÇÃO 224 - GABARITO

ARTRÓPODES DE INTERESSE MÉDICO, VETERINÁRIO E AMBIENTAL

Comentários Adicionais

Pergunta 6: A opção correta é a alternativa 2. A alternativa 3 está incorreta, pois há mais vetores na transmissão da doença de Chagas, que são o Rodinus prolixus e o Panstrongylus megistus, os mais comuns. A alternativa 1 está incorreta, pois no ciclo evolutivo da doença de Chagas são encontradas as formas amastigotas e tripomastigotas.

Pergunta 7: No enunciado desta questão o quadro clínico de esplenomegalia está equivocadamente associado as alternativas enumeradas. Como as alternativas contemplam doenças e vetores, a única resposta correta é a Leshmaniose, com correção para o vetor. A leishmaniose é a Tegumentar. Concordamos que a esplenomegalia é característica da leishmaniose visceral, e o vetor muda de Leishmania brasiliensis para Leishmania chagasi ou as do Complexo donovani (Leishmania donovani, L. infantum e L. chagasi).

Pergunta 10:  A opção correta é a alternativa 1. Tivemos vários laboratórios que assinalaram a alternativa 4 Riphicephalus sanguineus, que podem ser encontrados na transmissão em cães.

Pergunta 11: A opção correta é a alternativa 2 - Cochliomya hominivorax, encontrada com maior frequência. As fêmeas da Cochliomya hominivorax são atraídas para a postura em tecidos vivos ou nas suas proximidades, dando-se a atração pelo cheiro do sangue derramado ou tecidos mórbidos; as larvas desta espécie originam miíases cutâneas e de feridas, bem como cavitárias. A Cochliomya hominivorax, é grande responsável pela miíase no homem; a Haematobia irritans é considerada uma praga em vários países. Os prejuízos desta estão relacionados a transmissão de patógenos e, principalmente, ao estresse que causa ao animal que, na tentativa de se livrar das moscas se debate muito, gastando energia, diminuindo o tempo de pastejo e ingestão de água. No Brasil este inseto foi identificado, pela primeira vez, em 1983, por Valério & Guimarães (1983) exibe preferência para bovinos.


Gabarito


Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 2

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 -  Opção 2

Pergunta 7 -  Opção 1

Pergunta 8 -  Opção 3

Pergunta 9 -  Opção 4

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 -  Opção 2

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 3

Pergunta 14 -  Opção 2

Pergunta 15 -  Opção 1



Elaborador

Vera Lucia Pagliusi Castilho, médica patologista clinica, doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), médica-chefe do Laboratório de Parasitologia Clínica da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP, médica assistente do Laboratório Central da Santa Casa de São Paulo.


Referências

Garcia, L. S. Diagnostic medical parasitology. 5th ed. Washington DC.: ASM Press; 2007

Pessoa, Samuel. Parasitologia Médica . Ed. Guanabara Koogan 11 ed. 1974.

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Para_Health.htm

http://www.who.int/wormcontrol/documents/benchaids/training_manual/en/

http://www.who.int/csr/disease/dengue/en/

http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/HeadLice.htm

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Tungiasis.htm

EDIÇÃO 223 - GABARITO

URINA TIPO I

Texto Introdutório 

 

Na detecção das infecções do Trato Urinário, o exame de urina tipo I representa, sem dúvida, um elemento indispensável sendo amplamente utilizado na prática médica.

A medicina laboratorial é um campo que tem grande importância e a análise da urina, pode-se dizer, foi o início de tudo. Os médicos da antiguidade frequentemente eram representados por ilustrações nas quais examinavam frascos de urina. Apesar de não existirem técnicas elaboradas de diagnóstico laboratorial, as observações de aspectos como cor, odor e volume traduziam informações de grande relevância. No entanto, as técnicas atuais permitem a análise da urina evoluir bastante, e envolver não somente o exame físico, mas também o estudo químico e microscópico do sedimento urinário.

 

A amostra de urina pode ser considerada uma biópsia do trato urinário, obtida sem a necessidade de procedimento invasivo. Seu exame fornece informações importantes, de forma rápida e econômica, seja para o diagnóstico e monitoramente de doenças renais e do trato urinário seja para detecção de doenças sistêmicas e metabólicas não diretamente relacionadas ao rim.

Comentários adicionais


Pergunta 2:
Há várias substâncias ou quadros clínicos que podem interferir na tira reativa ou no método de precipitação. A principal fonte de erro no uso das tiras ocorre quando a urina é extremamente alcalina e anula o sistema de tamponamento, produzindo uma elevação do pH e uma mudança na cor que não tem relação com a concentração de proteínas. Do mesmo modo, o erro técnico que consiste em permitir que a tira reativa permaneça em contato com a urina por muito tempo pode remover o tampão, produzindo uma reação falso-positiva. A contaminação do recipiente de amostra com compostos de amônio quaternário e detergentes também podem provocar reações falso-positivas. As concentrações elevadas de sais reduzem a sensibilidade das tiras reativas.


Qualquer substância precipitada por ácidos evidentemente produzirá falsa turvação no teste com ácido sulfossalicílico. As substâncias encontradas com mais frequência são os corantes radiográficos, os metabólitos da tolbutamina, as cefalosporinas, as penicilinas e as sulfonamidas. Pode-se suspeitar da presença de material de contraste radiográfico quando a densidade for muito elevada e quando o precipitado formado na urina em repouso se dissolver em ácido acético. O histórico do paciente fornecerá as necessárias informações sobre a ingestão de tolbutamina e antibióticos. Ao contrário do que ocorre com as tiras reativas, a urina muito alcalina produzirá resultados falso - negativos nas provas de precipitação. As provas de precipitação devem ser realizadas com amostras centrifugadas para excluir qualquer turvação estranha.


Pergunta 3:
pH: depende do equilíbrio ácido-básico e da dieta alimentar. Normalmente a urina é ácida, mas quando neutra ou alcalina não significa patologia. Bacteriúrias costumam alcalinizar a urina.

Corpos Cetônicos: quando o uso de carboidratos, como fonte de energia, se esgota o organismo utiliza as gorduras. Neste caso, pode-se detectar cetonúria. Normalmente não temos cetonúria mensurável pois é transformada em dióxido de carbono e água.


Razões para o aumento no metabolismo das gorduras (anormal):

- Incapacidade de metabolizar carboidratos = diabetes;

- Perda de carboidratos por vômitos, diarréia;

- Dietas prolongadas.


Densidade: De 1015 a 1025 ou até 1001 a 1035. Resultados abaixo devem ser repetidos com ingestão de fluídos controlada. Contrastes radiológicos sobem a densidade, até completa eliminação. Glicosúria e proteinúria sobem a densidade da urina, mas podem ser detectadas pelo exame químico. O volume, a densidade, o aspecto e a cor devem ser analisados juntos.


Condições adequadas: utilizar amostra recente, sem adição de qualquer conservante, volume mínimo de 12 mL, colher após permanecer 2 – 4 h sem urinar.


Fatores que podem modificar a urina de rotina:

- Jejum e dieta;

- Atividade física;

- Uso de medicamentos.


Pergunta 4:
 A coloração da urina varia, desde a quase ausência de cor até o negro. Essas variações podem ser devidas a funções metabólicas normais, atividades físicas, substâncias ingeridas ou doença. Muitas vezes o paciente procura o médico porque notou mudança na coloração da urina, passando então a ser de responsabilidade do analista clínico determinar se essa alteração de cor é normal ou patológica. A densidade fornece informações importantes.

Significado clínico da densidade urinária:

- Estado de hidratação do paciente

- Incapacidade de concentração pelos túbulos

- Diabetes insípido

- Determinação inadequada da amostra por baixa concentração.


Pergunta 6:
No final da década de 1970, Birch e Fairley (1979), analisando o sedimento urinário em microscopia de contraste de fase, demonstraram uma possibilidade de distinção entre hematúrias glomerulares e não-glomerulares, Baseando-se não apenas no encontro de proteinúria e cilindrúria, mas também na diferenciação morfológica das diversas populações de hemácia na urina. Segundo esses autores, a hematúria não-glomerular caracterizar-se-ia por hemácias urinárias isomórficas, com tamanho uniforme e morfologia semelhante às encontradas na circulação sanguínea (Figura 1).

 


Por outro lado, na hematúria glomerular, as hemácias se apresentariam dismórficas, com alterações em forma, cor, volume e conteúdo de hemoglobina, podendo-se encontrar diversas projeções em suas membranas celulares, bem como heterogeneidade citoplasmática e forma bicôncava ou esférica (Figura 2).


Esses achados originais, realizados em microscopia de contraste de fase, foram repetidos e confirmados por outros autores, como Fasset et al.
(1982); De Santo et al. (1987); Mohammad et al. (1993); Crompton et al. (1993); Ahmad G et al. (1993) e Van der Snoek et al. (1994). Ainda na década de 1980, outros pesquisadores, como Stapleton et al. (1983) e Rath et al. (1990), propuseram o uso da microscopia ótica para a pesquisa de dismorfismo eritrocitário em sedimentos urinários corados. Chang (1984), avaliando a sedimentoscopia urinária corada pelo corante de Wright em 20 pacientes com hematúria e utilizando como critério de dismorfismo a presença de anisocitose e hipocromia, obteve 100% de concordância com os achados de biópsia renal nos diagnósticos da origem da hematúria: se glomerular ou não-glomerular.

 


O estudo do dismorfismo eritrocitário também pode ser evidenciado pela microscopia eletrônica, conforme trabalhos de Fassett et al. (1982) e Brich et al. (1983), bem como por analisadores de imagens computadorizadas, segundo dados de Di Paolo et al. (1993), ressaltando sua importância na detecção de hematúria glomerular.

 


No início da década de 1990, duas linhas de pesquisas distintas estudaram o dismorfismo eritrocitário pela análise de um único tipo celular. Entre as diversas formas de hemácias observadas na urina, como anulócitos, codócitos, equinócitos, esquizócitos, estomatócitos e nizócitos, foram os acantócitos e as células glomerular shapes (G1) considerados os mais específicos para lesões glomerulares. Inicialmente descritos por Kohler et al. (1991), os acantócitos são hemácias que possuem forma de anel e apresentam protrusões citoplasmáticas vesiculares. Já as células G1, inicialmente descritas por Tomita et al. (1992), caracterizadas por sua forma de rosca e podendo apresentar uma ou mais projeções vesiculares em sua superfície, foram as que apresentaram maiores sensibilidade e especificidade, entre um grupo de cinco tipos de hemácias glomerulares (G1 a G5) inicialmente propostos por esses autores, para diagnóstico de sangramento glomerular.

 


A Tabela 2 descreve os tipos mais comuns de populações de hemácias que podem ser encontrados em sedimentoscópia urinária.

      As figuras e tabelas, estão disponíveis no link: http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v41n2/a05v41n2.pdf


Pergunta 10:
Como o método da glicose-oxidase é específico para a glicose, não ocorrerão falsas reações positivas pela presença de outros componentes na urina, mesmo se tratando de outros açúcares. Contudo, poderão ocorrer falsas reações positivas se os recipientes forem contaminados por peróxido ou por detergentes oxidantes fortes.


As substâncias que interferem nas reações enzimáticas ou nos agentes redutores que impedem a oxidação do cromogênio produzirão resultados falso-negativos. Podem ser: ácido ascórbico, ácido 5-hidroxiindolacético, ácido homogentístico, aspirina e levodopa. Os fabricantes de tiras reativas estão incorporando outras substâncias químicas para minimizar as interferências; uma delas é o iodato, que oxida o ácido ascórbico. A presença de níveis elevados de cetonas também afeta as provas com glicose-oxidase quando a concentração de glicose é baixa, mas como as cetonas geralmente vêm acompanhadas por intensa glicosúria, isso raramente é problemático. Uma densidade superior a 1,020 combinada com Ph elevado também pode reduzir a sensibilidade do teste quando concentrações são baixas. Sem dúvida, a maior fonte de resultados falsamente negativos nas provas de glicosúria é o erro técnico de permitir que amostras permaneçam à temperatura ambiente por muito tempo sem conservantes. Em vista da rápida glicólise, esse tipo de resultado será obtido tanto com o método da glicose-oxidase quanto com o da redução do cobre.Pergunta 15: A prática clínica usualmente se depara com perguntas e incertezas, resultantes da primeira análise de informações oriundas do paciente. Os testes diagnósticos, laboratoriais ou não, são uma ferramenta valiosa que o clínico lança mão para, aliado ao seu juízo crítico e conhecimento prévio, estabelecer a etiologia das queixas ou anormalidades dos pacientes. Para a prática da medicina sob o novo paradigma da BEM (Medicina Baseada em Evidências), tanto o médico quanto o analista clínico devem estar familiarizados com as questões que dizem respeito à precisão, exatidão e acurácia de um determinado teste, pois é baseado nestes conceitos básicos que estará centrada a discussão da aplicabilidade e da validade do resultado para o paciente em questão.


Cabe, nesse ponto, revisarmos alguns conceitos básicos que muitas vezes são motivo de confusão e que são extremamente importantes para quem quer avaliar corretamente um teste diagnóstico, laboratorial ou não.


Acurácia do teste: a relação entre o resultado de uma prova diagnóstica, seja, ela laboratorial ou não, e a ocorrência da enfermidade que ela busca diagnosticar. Note que apenas em duas destas combinações o teste está correto. Isto ocorre porque na verdade não existem provas diagnósticas perfeitas, capazes de acertar todos os diagnósticos. A acurácia é a proporção de testes verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos, em relação à totalidade dos resultados.


A capacidade do teste, entretanto, é mais frequentemente medida através de sua sensibilidade e especificidade, que serão conceituadas a seguir e que, igualmente, derivam desta tabela acima. O indicador utilizado para determinar a presença ou não da doença é o que se chama de “padrão-ouro”, normalmente difícil de ser encontrado. Na maioria das vezes a certeza sobre a existência da doença só se dá com o uso de metodologias invasivas, como as cirurgias e as biópsias, ou já inúteis para aquele caso em particular, como as autópsias.


Sensibilidade: definida como a proporção de indivíduos doentes que tem o teste positivo. Um teste muito sensível dificilmente deixa de identificar as pessoas doentes. Sua aplicação clínica ideal, portanto, seria a de excluir doentes. Convém ressaltar a diferença entre a sensibilidade aqui definida e a sensibilidade analítica, quantidade mínima do analito capaz de ser diferenciada de zero pelo método em particular.


Especificidade: definida como a proporção de indivíduos sadios que apresentam teste negativo. Um teste muito específico exclui a grande maioria das pessoas sadias testadas. Sua aplicação clínica recomendável seria a de confirmar uma doença.

               


Gabarito



Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 2

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 2

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 -  Opção 2

Pergunta 7 -  Opção 1

Pergunta 8 -  Opção 1

Pergunta 9 -  Opção 2

Pergunta 10 - Opção 4

Pergunta 11 -  Opção 1

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 4

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 3


 

Elaborador:

Shélica Colonhezi Castro, biomédica, pós-graduanda em Gestão em Saúde; responsável pela Bioquímica do Laboratório Central do Hospital do Rim e Hipertensão – Unifesp.

 

Referências:

 

Strasinger. Susan K. Urinálise e fluidos corporais. 4. ed.

EDIÇÃO 222 - GABARITO

A FASE PRÉ-ANALÍTICA NO EXAME DE GASOMETRIA

Comentários Adicionais

O exame de gasometria é item fundamental no tratamento de pacientes críticos. A coleta de sangue arterial ou venoso para análise dos gases sanguíneos requer cuidados na escolha do material adequado a ser utilizado na coleta, na conservação da amostra e transporte imediato ao laboratório.

A identificação correta do paciente associada a outras informações complementares é essencial para se avaliar corretamente os resultados obtidos. Alguns dados relevantes são descritos a seguir:

 

- Nome completo do paciente, idade, sexo;
- Número/ registro do paciente;
- Identificação do médico solicitante;
- Localização do paciente: andar, quarto e leito;
- Data e horário da obtenção da amostra;
- Fração de oxigênio inspirado (FIO2);
- Temperatura do paciente;
- Frequência respiratória;
- Modo da ventilação: respiração espontânea ou ventilação assistida/controlada;
- Local da punção;
- Posição ou atividade: em repouso ou após prática de exercício;
- Identificação do flebotomista.

 

Em relação à avaliação do paciente é importante que alguns pontos sejam observados e devidamente registrados.

 

- Se o paciente estiver consciente, é importante que seja esclarecido acerca do procedimento ao qual será submetido;
- O consentimento deve ser obtido previamente à coleta;
- As condições de coleta devem ser verificadas e documentadas;
- Atenção especial aos pacientes em terapia com anticoagulantes;
- Observar o estado do paciente em relação à temperatura, padrão de respiração e a concentração de oxigênio inalado;
- O paciente deve estar numa condição ventilatória estável por aproximadamente 20 a 30 minutos antes da coleta, quando em respiração espontânea. Os outros pacientes necessitam de 30 minutos ou mais para alcançar o equilíbrio após alteração nos padrões ventilatórios.

 

Quanto ao tipo de seringa a ser utilizado, o documento do CLSI C46-A2 – Blood Gas and pH Analysis Related Measurements; Approved Guideline recomenda o uso de seringas plásticas preparada com anticoagulante apropriado, preferencialmente, a heparina liofilizada. A seringa pode ser mantida a temperatura ambiente, por no máximo 30 minutos após a coleta.

 

Em relação ao anticoagulante, a melhor opção é utilizar uma seringa previamente preparada com heparina de lítio jateada na parede, com “balanceamento” de cálcio. Esse tipo de material é facilmente obtido no mercado e apresenta uma relação custo/eficiência satisfatória. De acordo com o International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), a seringa de gasometria deve conter 50 UI de heparina lítica balanceada com cálcio por mL de sangue total.

 

O uso de seringa, de preparação “caseira”, utilizando heparina líquida com “baixa concentração” de sódio líquida também é aceitável, porém aumenta a possibilidade de interferência na dosagem de cálcio iônico, pois existe a possibilidade da heparina ligar-se quimicamente ao cálcio, resultando em valores falsamente mais baixos do que o real.

 

A introdução do cálcio em concentração “balanceada”, nas seringas destinadas especificamente para coleta de gasometria e eletrólitos, tem por finalidade minimizar os efeitos da queda deste íon na amostra. A heparina líquida, em excesso, pode ainda causar diluição da amostra, resultando valores incompatíveis com a situação clínica do paciente. As seringas específicas para a análise de gases sanguíneos, além de eliminarem o risco de diluição da amostra, asseguram a proporção exata entre volume de sangue e anticoagulante, evitando assim a formação de microcoágulos que podem produzir resultados errôneos, bem como obstruir os equipamentos analisadores de gases sanguíneos.

 

A heparina utilizada para fins terapêuticos para anticoagulação sistêmica não deve ser utilizada como agente anticoagulante na análise de gases sanguíneos. A elevada concentração de heparina por mL, pode alterar o pH da amostra e o resultado de cálcio ionizado.

 

Os locais usuais para a realização da punção arterial são as artérias radial, braquial ou femoral. Para a escolha da artéria a ser puncionada, deve-se levar em consideração:

 

- A presença de circulação colateral para que, em caso de espasmo ou coágulo que possa se formar o território não tenha interrompido o fluxo sanguíneo;

- Artéria de bom calibre e superficial. A artéria radial preenche esses critérios, sendo por isso a mais frequentemente puncionada.

 

A punção arterial não é indicada a pacientes com distúrbio de coagulação, particularmente para punção de artérias profundas ou quando o local escolhido apresente algum grau de dificuldade de compressão.

 

Após a obtenção da amostra arterial ou venosa despreza-se a agulha, esgota-se o ar residual, veda-se a ponta da seringa com o dispositivo oclusor e homogeneiza-se suavemente, rolando-a entre as mãos. A posição preferencial da seringa durante o transporte é a horizontal, pois facilita a homogeneização da amostra previamente à análise e minimiza a sedimentação das hemácias.

 

Pergunta 1: A alternativa que não contempla as informações relativas à fase pré-analítica corresponde a opção 2.  O nível de hemoglobina e hematócrito do paciente e o grau de saturação do oxigênio na oximetria são valores obtidos no equipamento de gasometria. O controle interno da qualidade, também corresponde a uma característica da fase analítica. Portanto, não se tratam de informações coletadas ou registradas no momento da coleta.

Pergunta 5: A alternativa incorreta em relação à avaliação do paciente, previamente à coleta do exame de gasometria é a opção 4. O referido tópico encontra-se descrito no livro de Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso, 2ª. edição, 2010, à página 76.  

Avaliação do paciente:

- Se o paciente estiver consciente, é importante que seja informado sobre o procedimento ao qual será submetido;

- O consentimento deve ser obtido previamente à coleta;

- As condições de coleta devem ser verificadas e documentadas;

- Deve-se ter atenção especial com pacientes em terapia com anticoagulantes;

- Observar o estado do paciente em relação à temperatura, ao padrão de respiração e à concentração de oxigênio inalado;

- O paciente deve estar numa condição ventilatória estável por aproximadamente 20 a 30 minutos antes da coleta, quando em respiração espontânea. Os outros pacientes (por exemplo, em ventilação mecânica, em uso de máscara de oxigênio etc.) necessitam de 30 minutos ou mais para alcançar o equilíbrio após alteração nos padrões ventilatórios.

Pergunta 6: A alternativa correta é a opção 2. O cálculo do valor da saturação de oxigênio sofre interferência das dishemoglobinas. As dishemolgobinas são derivados da hemoglobina que não podem transportar ou liberar oxigênio. Exemplos: carboxiemoglobina (COHb), metaemoglobina (MetHb) e sulfemoglobina (SulfHb).

Pergunta 8: A alternativa correta é a opção 2. A amostra de sangue não deve ser congelada, nem estar em contato direto com o gelo, pois existe a possibilidade da ocorrência da hemólise.

O documento do CLSI C46-A – Blood Gas and pH Analysis Related Measurements; Approved Guideline recomenda o uso de seringas plásticas preparadas com anticoagulante apropriado, preferencialmente, a heparina liofilizada. A seringa pode ser mantida à temperatura ambiente, por no máximo 30 minutos após a coleta.

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 1. Quando a amostra de sangue total é submetida à temperatura de refrigeração (0 a 4ºC), pode ser observada a elevação do potássio em decorrência da inibição da bomba de sódio-potássio das células sanguíneas.

Pergunta 12: A alternativa correta é a opção 3. Neste caso clínico, o valor do pH de 7,15 apresentava-se incompatível com o estado do paciente. Constatou-se erro pré-analítico, onde a amostra foi analisada num intervalo muito prolongado após a coleta, sendo que o material foi mantido em temperatura ambiente. Nessa condição a glicólise anaeróbia, que ocorre nas células sanguíneas, induziu a acidose em razão da liberação de elementos ácidos.

Pergunta 13: A alternativa que não diz respeito a complicações decorrente de uma punção arterial é a opção 4. Uma das complicações associadas à punção arterial é o espasmo da artéria.

Pergunta 14: A alternativa correta é a opção 1. O referido tópico encontra-se descrito no livro de Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso, 2ª. edição, 2010, às páginas 81 a 85.

O soro coletado em condições anaeróbicas é o tipo de amostra mais estável para as determinações de cálcio ionizado. Entretanto, tubos incompletamente preenchidos podem sofrer alterações no pH e na concentração do cálcio ionizado. Nas amostras coletadas corretamente, o cálcio ionizado se mantém estável por até 4 horas. Lembrar-se de que o cálcio ionizado tende a diminuir quando as amostras são expostas ao ar ambiente.

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 2. O referido tópico encontra-se descrito no livro de Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso, 2ª. edição, 2010, às páginas 81 a 85.

Enquanto a maioria dos anticoagulantes se liga ao cálcio, a heparina é habitualmente aceita para as determinações de cálcio ionizado, em razão do baixo grau de ligação ao cálcio, o qual pode ser controlado utilizando-se concentrações de heparina ou heparina balanceada com cálcio ou zinco.

 

- Vantagens do uso do sangue total heparinizado:     

  • Utilização do volume total da amostra;
  • Amostras disponíveis imediatamente para as análises;
  • Rapidez nas análises minimiza os efeitos do metabolismo celular na amostra. Outros analitos, tais como os gases sanguíneos, sódio e potássio, podem ser dosados concomitantemente na mesma amostra e no mesmo analisador.

 

- Desvantagens do uso do sangue total heparinizado:

  • A heparina se liga aos íons cálcio na proporção de sua concentração, reduzindo, possivelmente a sua dosagem;
  • Amostras de sangue total não são estocadas tão bem como o soro;
  • A hemólise no sangue total não é rapidamente detectável e pode artificialmente diminuir a medida do cálcio ionizado;
  • Homogeneização inadequada da amostra pode gerar microcoágulos que interferem no desempenho dos analisadores.

 
Gabarito

Pergunta 1 - Opção 2

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 3

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 4

Pergunta 6 -  Opção 2

Pergunta 7 -  Opção 3

Pergunta 8 -  Opção 2

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 2

Pergunta 11 -  Opção 1

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 4

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 2


Elaborador:

Nairo M. Sumita. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina USP. Diretor do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central – Hospital das Clínicas FMUSP. Assessor Médico em Bioquímica Clínica – Fleury Medicina e Saúde. Consultor Científico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC) e membro do “specimencare.com” global editorial board. Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML).

Referências:

BRUNS, D. E.; ASHWOOD, E. R.; BURTIS, C. A. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006.

CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI/ NCCLS). Blood Gas and pH Analysis and Related Measurements; Approved Guideline-Second Edition. CLSI/NCCLS document C46-A2, vol. 29, nº 8 (Replaces C46-A, vol. 21, nº 14). Wayne, PA USA: NCCLS, 2009.

Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso. 2009. Disponível em: www.sbpc.org.br

 

EDIÇÃO 221 - GABARITO

IMUNOHEMATOLOGIA: INÍCIO DO PERÍODO CIENTÍFICO E O AVANÇO DE TÉCNICAS ALTERNATIVAS EM BUSCA DE MAIOR SEGURANÇA TRANSFUSIONAL

Texto introdutório

O Sistema ABO, o primeiro dos grupos sanguíneos a ser descoberto (1900 - 1901), no início do século XX, foi o marco para um período científico em busca de respostas para os insucessos relacionados a medicina transfusional até 1900. Para o experimento Karl Landsteiner - Pai da Imunohematologia como foi chamado, utilizou seu próprio sangue e amostras de seus colaboradores para fazer diferentes combinações. Utilizando a técnica em lâmina observou que as hemácias de uns reagiam, (apresentavam aglutinação) com soro de outros e que algumas não apresentavam reação de aglutinação.

Em 1940 foi descoberto por Landsteiner e Wiener o segundo Sistema de Grupo Sanguíneo mais importante. No experimento foi injetado sangue de macaco Rhesus em cobaias e coelhos que produziram um anticorpo capaz de aglutinar 85% das hemácias humanas e foi chamado de “Rh”. Mais tarde Levine e al. demonstrou que a aglutinina que causou uma reação transfusional hemolítica e o anticorpo descrito por Landsteiner e Wiener parecia definir o mesmo grupo sanguíneo. Muitos anos mais tarde foi determinado que tratava-se de dois anticorpos diferentes. No entanto foi mantida a denominação Rh para o anticorpo produzido pelo homem e o anti-rhesus formado pelos animais foi renomeado para Anti-LW, em homenagem aos autores que o descreveram pela primeira vez, Landsteiner e Wiener. Esses achados foram apenas o início do período científico que avançaria rapidamente para descoberta de outros sistemas e desenvolvimento de técnicas com maior especificidade e sensibilidade, tornando a imuno-hematologia uma especialidade em busca de medidas preventivas visando cada vez mais segurança na medicina transfusional.

 

A descoberta dos principais Sistemas de Grupos Sanguíneos minimizou os problemas relacionados as incompatibilidades ABO e Rh na medicina transfusional. Mas os Serviços de Hemoterapia (Bancos de Sangue) continuavam com uma diversidade de problemas como, divergência de resultados dos doadores de sangue e acidentes transfusionais. Surgiu então, a técnica em tubo considerada mais especifica e segura para os exames imunohematológicos capaz de produzir resultados mais precisos, tornando a técnica em lâmina obsoleta. Mesmo com o avanço tecnológico, a técnica em tubo é utilizada até os dias de hoje para realizar prova cruzada em meio salino nos atendimentos transfusionais de urgência absoluta e eliminar o risco de uma transfusão ABO incompatível e também como outra opção para confirmação de resultados e em alguns serviços como técnica principal por ter um menor custo.

A evolução científica mostrou que os Serviços de Hemoterapia (Bancos de Sangue) ou mesmo as Agências Transfusionais e os Laboratórios Clínicos que realizam exames imuno-hematológicos podem ter um perfil de atendimento diferenciado com rotinas mais ou menos complexas. Para tanto e em resposta às pressões das Boas Práticas Modernas de Fabricação (BPMFs) e as normas estabelecidas pelas agências reguladoras, sugiram técnicas alternativas com tecnologia mais avançada que possibilitam a escolha de acordo com a amostra a ser testada possibilitando resultado preciso e atendimento transfusional com mais segurança.

Técnicas Alternativas para Exames ImunoHematológicos

Microplaca: Técnica indicada para tipagem sanguínea ABO e Rh em amostras de doadores de sangue.

Vantagens: Padronização, otimização da mão de obra e o tempo de liberação dos resultados, processando 12 amostras de uma só vez, possibilita imprimir ou arquivar online os resultados com garantia da rastreabilidade pelo código de barras, pode ser semi-automatizado ou automatizado com interfaceamento, eliminando o erro de transcrição.

Desvantagens: Apesar da excelência, a microplaca não é indicada para amostras de pacientes que precisam de técnicas de maior sensibilidade pela diversidade de resultados que podem ser encontrados.

Condições da Amostra: A amostra deve ser colhida em EDTA e ser bem homogeneizada para evitar fibrina ou micro coágulos que podem causar reação falso-positiva. Não é indicado uso de amostras lipêmicas e/ou hemolisadas.

Técnica em Gel Centrifugação

Na década de 80 foram feitos estudos para o desenvolvimento do Gel Teste, com objetivo de obter reprodutibilidade dos resultados, quando comparados com os teste tradicionais pela técnica em tubo. Na década de 90 a introdução da nova técnica promoveu um grande avanço para imunohematologia.

O Gel Teste é um cartão composto por microtubos que substitui os tubos de ensaio, com uma câmara de reação na parte superior e mais larga que o microtubo. Os microtubos contém gel preparado com solução apropriada e reagentes específicos para cada teste (anti-soros para tipagem ABO/ Rh/ antiglobulina humana para prova cruzada, pesquisa de anticorpos irregulares e outros). A técnica em Gel permite que após a centrifugação somente as hemácias que não estão cobertas por anticorpos (não ocorreu reação antígeno x anticorpo) desçam para o fundo do microtubo o que caracteriza uma reação negativa, as hemácias cobertas com anticorpos ficam na superfície ou ao longo do microtubo com grau de reação variando entre +1 ou 4 + conforme imagem a seguir.

Vantagens

·         Padronização - cartelas prontas com quantidades de reagente padronizada;

·         Permitir que seja feita uma dupla checagem dos resultados sem interferência do profissional, da homogeneização para leitura e outros fatores que podem interferir na interpretação dos resultados;

·         Permite resolução de casos com pouco volume de amostra;

·         A cartela e a estabilidade da reação permitem armazenar, fotografar e tirar cópia dos resultados contribuindo com o processo de rastreabilidade;

·         Não é necessário lavar as hemácias para os testes de antiglobulina humana;

·         Cartões com diversidade de perfis e combinações para cada situação;

·         Sistema semi-automatizado ou totalmente automatizado com possibilidade de interface, otimiza o tempo, minimiza ou elimina os erros de transcrição;

·         Todas as cartelas são descartadas após procedimento que contribui para melhoria no processo de Biossegurança;

·         Gestão de equipamentos, manutenção preventiva, corretiva e substituições é responsabilidade do fornecedor.


 Condições da Amostra

·         A amostra deve ser colhida em EDTA e ser bem homogeneizada para evitar fibrina ou micro coágulos que podem causar reação falso positiva;

·         Amostras hemolisadas podem dificultar a interpretação de alguns resultados;

·         A técnica em Gel não é indicada para amostras de pacientes com hiperproteinemia, essas amostras podem apresentar reação de Rouleaux;

·         Amostras com Rouleaux podem produzir resultados falso-positivos dificultando laudos precisos e com impacto negativo para o atendimento transfusional como atraso no atendimento pela dificuldade na conclusão do teste.

·         Apesar do avanço tecnológico e da excelência das técnicas de Gel Teste, microplacas e outras que não foram citadas aqui, cabe lembrar que a maioria das discrepâncias nos resultados podem ser resolvidas com segurança pela técnica em tubo;

·         Amostras de pacientes com hiperproteinemia podem apresentar reação positiva em todos os exames imunohematológicos essa positividade é causada pela presença do Rouleaux (empilhamento de hemácias diferente de aglutinação) para essas amostras a técnica em tubo é excelente, possibilita conclusão dos resultados e atendimento transfusional seguro.

Importante

·         A técnica em lâmina não é permitida, hoje a lâmina é utilizada em situações específicas;

·         Controle de qualidade de reagentes para verificar a avidez;

·         Triagem ABO em doadores de sangue pode ser realizada como vínculo de segurança (dupla checagem) entre o doador atendido na triagem Clínica e o resultado da amostra que chega ao laboratório de imunohematologia;

·         Resultado divergente entre a amostra e a triagem clínica, o teste tem que ser repetido na amostra e por outra técnica;

·         Pesquisa de Rouleaux ao microscópio;

·         Testes de triagem realizados em lâmina não podem ser liberados;

·         A técnica em Gel apesar de sua excelência, sua alta de sensibilidade pode produzir reações inespecíficas, nestes casos podemos utilizar a técnica em tubo;

·         A técnica em tubo é uma técnica com boa especificidade mais pode não detectar anticorpos com título indetectáveis;

·         Biologia Molecular é a melhor alternativa para resolução de casos que não foram concluídos por técnicas sorológicas disponíveis, embora seja uma técnica de rotina e ainda com alto custo.

 Conclusão

A melhor técnica é aquela que temos disponível em nosso serviço desde que seja utilizada com comprometimento e responsabilidade seguindo corretamente o manual de instrução do fabricante e reconhecer as limitações de cada técnica. Fazer parcerias com outros serviços é fundamental para solicitar ajuda quando esgotamos nossos recursos.

 

Comentários adicionais

Pergunta 12: A alternativa correta é a opção 2. Amostras de pacientes com hiperproteinemia dependendo da concentração de proteína plasmática, podem apresentar reação de Rouleaux (empilhamento espontâneo das hemácias).

A presença de Rouleaux é uma das causas de resultados imunohematológicos inconclusivos quando realizada a técnica de Gel Centrifugação que é de alta sensibilidade e portanto excelente para detectar anticorpos com baixo título.

A técnica em tubo embora não seja uma técnica de alta sensibilidade, é mais específica e é a mais indicada para amostras com presença de Rouleaux. A técnica em tubo passa por uma fase de lavagem, que retira a proteína excedente e possibilita a conclusão dos resultados imunohematológicos.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 - Opção 2

Pergunta 7 - Opção 1

Pergunta 8 - Opção 4

Pergunta 9 - Opção 2

Pergunta 10 - Opção 4

Pergunta 11 - Opção 2

Pergunta 12 - Opção 2

Pergunta 13 - Opção 4

Pergunta 14 - Opção 3

Pergunta 15 - Opção 4


 

Elaboradora:

Margarida de Oliveira Pinho, bióloga, responsável pelo Setor de Imunohematologia e coordenadora da equipe técnica do Serviço de Hemoterapia do Instituto Nacional de Câncer - M.S. – RJ; especialização em Hemoterapia - Instituto Fernandes Figueira - Fiocruz, Título de Proficiência Técnica em Imunohematologia pela SBHH.

 

Referências

HARMENING, D. Técnicas modernas em banco de sangue e transfusão. 4. ed. - Editora Revinter, 2006.

GIRELLO, A. L.; KUHN, T. I. Fundamentos da imunohematologia eritrocitária. 1ª ed. - Editora Senac, São Paulo, 2002

Covas, D. T.; Langhi, J. D. M.; Bordin, J. O. - Hemoterapia: fundamentos e prática - São Paulo - Editora Atheneu, 2007.

RDC 153, de 14 de junho de 2004.

EDIÇÃO 220 - GABARITO

VALIDAÇÃO DA AUTOMAÇÃO EM HEMATOLOGIA

Texto Complementar

 

A validação de um sistema analítico é fundamental para garantir que um novo sistema entre na rotina liberando resultados confiáveis. Também é importante para garantir o adequado funcionamento ao longo do tempo, quando realizada periodicamente ou mediante demanda específica (por exemplo: retorno de um equipamento de uma manutenção).

No geral, a validação consiste num processo de avaliação do desempenho do sistema em relação à exatidão, precisão, linearidade, carreamento, robustez, sensibilidade e especificidade. Em um analisador hematológico podemos ainda incluir comparação do módulo aberto X módulo fechado, correlação da máquina nova com a máquina em uso, correlação da máquina nova com a microscopia, eficácia, valor preditivo positivo e negativo de alarmes eritrocitários, leucocitários e de plaquetas.

A importância da validação está na aprovação do equipamento para o trabalho, o conhecimento dos pontos fortes e fracos e a oportunidade de consolidar a parceria com a empresa responsável pela máquina. Este procedimento requer registros específicos dos testes, metodologias e estatísticas empregadas e resultados obtidos para cada parâmetro hematológico.

Abaixo resumo dos conceitos, ações e interpretações relativas a um processo de validação de analisadores hematológicos, com o propósito de resumir toda a bibliografia indicada e orientar os interessados no tema a participar do questionário.

 

CARACTERÍSTICAS DO SISTEMA

Exatidão: para aparelhos de grande porte é ajustada pelo Fabricante ou Representante do Aparelho, através de técnicas específicas (laser) e calibrador próprio, de uso exclusivo da empresa (por exemplo: partículas de látex). Para aparelhos de porte menor, usa-se na calibração o sangue controle comercial. Para laboratórios de pequeno porte, com pequena rotina e contadores mais simples é possível, de uma maneira mais econômica, calibrar e monitorar os contadores celulares com técnicas hematológicas manuais, tais como o uso de: hemocitômetro de Neubauer (eritrócitos, leucócitos e plaquetas), micro-hematócrito, dosagem da hemoglobina em espectrofotômetro (HiCN) e, através de esfregaço sanguíneo, o global e diferencial de leucócitos e contagem de plaquetas através da microscopia (Fônio).

Imprecisão: avaliada através do Coeficiente de Variação Intra-ensaio (obtido por medidas sucessivas, em curto espaço de tempo, por um único operador) e Coeficiente de Variação Inter-ensaio (obtido por medidas espaçadas, em tempos mais distantes, por um ou mais operadores).

Na avaliação da precisão, podem ocorrer, ao acaso, valores discrepantes do grupo (outliers) elevando o CV (Coeficiente de Variação). Estes podem ser retirados do conjunto de dados através dos critérios de Chauvenet.

Contador Celular novo X Contador Celular em uso: a máquina nova, que substituirá a máquina em uso, deve ser avaliada e validada em todos os seus parâmetros. Analisar, por Correlação Linear, Teste t ou Teste F (p = 0,05), os parâmetros de, pelo menos, 50 hemogramas passados nos dois equipamentos. Ideal r > 0,975 com p < 0,05. Para o Teste t ou Teste F, os valores de t ou F observados não podem ser maiores que os valores críticos das tabelas de t ou F e p > 0,05. 

Microscópio (média de 3 analistas experientes) x Máquina nova: por correlação linear, analisamos os valores das contagens diferenciais dos leucócitos (pelo menos, 50 leucogramas) e das plaquetas, obtidas pelos microscopistas e pela nova máquina. Ideal r > 0,9 (p<0,05) para leucócitos e plaquetas.

Módulo aberto x Módulo Fechado: avaliamos por correlação linear, os parâmetros de, pelo menos, 30 hemogramas analisados nos dois sistemas. Ideal r > 0,975 (p < 0,05). 

Linearidade: realizar diluições até 1/32 ou mais, de amostras com leucócitos (por exemplo, 500.000 /mm3), trombocitose (por exemplo, 1.000.000/mm3) e eritrócitos ao redor de 6.000.000/mm3 e determinar, nessas diluições, os valores dos principais parâmetros hematológicos. Quando houver dificuldade em conseguir amostras com valores extremamente altos, conforme os recomendados, deixar uma amostra sedimentar por algumas horas na geladeira, a seguir retirar boa parte do plasma, concentrando-se assim os valores a serem estudados. Através de correlação linear, calcular o coeficiente de correlação linear (r) entre as diluições e os valores encontrados para cada parâmetro. Os valores de r encontrados devem ser próximos de 1, para se aceitar que o aparelho possua boa linearidade nos parâmetros analisados.

Carreamento de parâmetros de um exame para o exame seguinte (Carry-over): pesquisar o carreamento, para cada parâmetro hematológico, pelo menos 3 vezes, nas amostras examinadas. Testar o aparelho com amostras contendo blastos, atipia linfocitária, trombocitose, granulócitos imaturos etc., e verificar o carreamento desses parâmetros para amostras normais. Nos manuais dos equipamentos é descrita a possibilidade de carreamento.

Há softwares no mercado que calculam a linearidade e a presença significativa do carreamento de amostras.

Desempenho dos alarmes dos Analisadores Hematológicos: pelo conhecimento do desempenho dos alarmes dos analisadores hematológicos é possível ajustar os alarmes, diminuindo o número de lâminas que vão para a microscopia. Com estes resultados selecionamos, com maior eficiência, os exames que apresentam alterações clínicas significantes, confirmadas depois pela microscopia.




GLOSSÁRIO

 

Prevalência: Probabilidade de uma pessoa selecionada, ao acaso, de uma população, ter uma determinada doença.

Sensibilidade: Probabilidade de uma pessoa ter uma doença e ter o teste positivo (elevado, diminuído).  Indica quanto o aparelho é bom para detectar os indivíduos doentes.

Especificidade: Probabilidade de uma pessoa não ter a doença e ter o teste negativo (não elevado, não diminuído). Indica quanto o aparelho é bom para detectar os indivíduos não doentes.

Eficiência: Probabilidade de um teste estar correto em uma determinada população, tendo ou não esta população a doença em estudo. Proporção de pacientes corretamente classificados pelo teste ou aparelho.

Valor Preditivo Positivo (VPP): Probabilidade de uma pessoa ter um teste positivo e ter a determinada doença.

Valor Preditivo Negativo (VPN): Probabilidade de uma pessoa tendo um teste negativo, não ter a determinada doença.

Falso-Positivo (FP): Número de pessoas sem a doença classificadas pelo teste erroneamente como doentes.

Falso-Negativo (FN): Número de pessoas doentes classificadas pelo teste erroneamente como não doentes.

Verdadeiro-Positivo (VP): Número de pessoas doentes classificadas corretamente pelo teste.

Verdadeiro-Negativo (VN): Número de pessoas sem a doença classificadas corretamente pelo teste.

Robustez: avalia a capacidade do método ou do aparelho em resistir à determinadas variações nas condições analíticas rotineiras (ambientais, humanas, lotes de reagentes etc.). Em Hematologia avaliamos também a robustez do equipamento frente a uma sobrecarga de exames verificando sua resistência, o aparecimento de quebras, paradas, entupimentos, defeitos eletrônicos, perda da calibração etc. Com o aparelho já calibrado e validado, passar de uma só vez e de forma contínua, grande número de amostras, ou toda rotina. O teste visa, de forma preventiva, detectar futuros defeitos ou problemas que poderão aparecer na rotina diária com sobrecarga.

Fórmulas:

Sensibilidade = VP/(VP + FN)

Especificidade = VN/(FP+VN)

VPN = VN/(VN + FN)

VPP = VP/(VP+ FP)

Eficiência = (VP+VN)/(VP+FP+FN+VN

 

VALIDAÇÃO DAS CONTAGENS GLOBAIS

 

(1) Estudo da repetitibilidade (uma máquina): 20 repetições de uma amostra e 20 repetições de 3 amostras diferentes.

Repetibilidade: Ensaio executado sob condições tão constantes quanto possíveis. Mesmo método de ensaio, material idêntico, mesmo laboratório, mesmo operador e equipamento em intervalos de tempo pequenos. Avaliamos a imprecisão por meio do cálculo do CV (intra-ensaio e inter-ensaio)
Critérios de aceitação: CV < 0,25 Erro Total Analítico (Tabela CLIA ou Tabela de Variação Biológica).

(2) Estudo da Comparabilidade entre dois ou mais analisadores hematológicos: 40 a 50 amostras analisadas pelos dois analisadores em 5 dias.

(3) Comparabilidade: Ensaio executado em condições variadas. Mesmo método de ensaio, diferentes operadores e usando equipamentos diferentes, executados com grandes intervalos de tempo entre um e outro ensaio.

 

Cálculos: através da correlação linear (r) e regressão linear (Y = aX+b)

Critérios de aceitação:

a) Se r ≥ 0,975: boa a ótima correlação.

b) Se r < 0,975: não ideal, verificar e calcular:

1- tabela de níveis críticos de decisão médica (www.westgard.com);

2- tabela de erro total permitido (www.westgard.com);

3- equação da reta (Y = a.X + b) a e b são constantes;

4- cálculo do bias:

     Bias = (valor de referência-valor calculado)x100

                                 valor de referência

5- cálculo da métrica sigma:

     Sigma = (Erro total Analítico – Bias)

                                    CV

Para testes com Sigma < 3,0, o parâmetro é pouco confiável para uso na rotina. Quanto mais próximo de 6,0 sigma, menor a imprecisão e inexatidão do teste.

VALIDAÇÃO DAS CONTAGENS DE LEUCÓCITOS

 

(1) Microscopia X Analisador Hematológico:

- Padronização da confecção das lâminas e da coloração;

- Dois a três microscopistas experientes, 3 lâminas de cada amostra;

- 200 amostras: 100 normais e 100 anormais, passadas no aparelho em duplicata.

Na microscopia cada observador realiza 15 a 25 casos por dia, analisa 200 células no aumento de 1000x e todos os observadores contam todas as lâminas.

(2) Variação distributiva do Diferencial Leucocitário:

- Calcular a média das contagens do equipamento e da microscopia para cada amostra;

- Consultar a tabela de Rümke (intervalo de confiança de 95%);

- Considerar concordante ou discordante os resultados;

No momento da validação, o padrão ouro (coluna a da tabela de Rümke será a média dos microscopistas. Após a validação dos equipamentos, o padrão ouro será o resultado do analisador hematológico validado.

MONITORAMENTO DA CALIBRAÇÃO DIÁRIA DO ANALISADOR HEMATOLÓGICO

 

É de vital importância o monitoramento diário da calibração do contador celular, pois além de checar a exatidão e a precisão dos parâmetros hematológicos, permite prever futuros problemas da rotina e perceber o desempenho do aparelho, antes e durante o seu uso. A seguir, algumas sugestões de trabalho:

 

(1) Antes da rotina:

 Lavagem e limpeza da(s) máquina(s) conforme recomendações do fabricante;

- Monitoramento da calibração: Passagem dos controles comerciais de 3 níveis (baixo, normal e alto). O acompanhamento destes controles no aparelho pode ser feito pela bula ou preferencialmente, pela média histórica de10 dias de uso do controle com 3 desvios-padrão. O acompanhamento pela média histórica dos controles estreita o range entre os limites inferior e superior fazendo com que pequenas variações nos controles ou nos aparelhos sejam precocemente detectadas. Na falta de controles comerciais, usar métodos manuais comparativos: micro-hematócrito, hemocitômetros para contagens celulares, espectrofotômetro para hemoglobina e média de 2 a 3 microscopistas para contagem diferencial de leucócitos.

Sugestão: passar uma ou mais amostras conhecidas de períodos anteriores, guardadas em geladeira para avaliar a repetitibilidade dos valores já encontrados.

(2) Durante a rotina:
- Média em Movimento (Média móvel de Bull - XB). Uso de dados de hemogramas da rotina para Controle de Qualidade. Os aparelhos hematológicos modernos trazem instalada esta complexa ferramenta de controle de qualidade criada por Brian Bull et al, na década de 70. Trata-se de um algoritmo com alta sensibilidade para detectar mudanças na calibração do instrumento ou nos valores da população de 20 pacientes analisados para obtenção de cada ponto no gráfico. Na análise gráfica (Levey-Jennings) é possível acompanhar o desenvolvimento de toda a rotina. O XB é utilizado como meio de verificação da funcionalidade geral do aparelho e detecta erros sistemáticos entre as passagens dos controles comerciais. É uma forma de controle usando amostras frescas de pacientes, diferentemente dos controles comerciais. Não envolve custo e complementa a função do controle comercial.

Repetitibilidade com CV Cumulativos - Sugestão: Retirar da rotina um sangue controle para cada máquina. Passar cada sangue 3 vezes em cada máquina. Calcular: Média, DP e CV. A cada 100 amostras (ou menos) passar este sangue e observar o CV Cumulativo. Aceitar CV Cumulativo  £ 5,0% e estável para todos os parâmetros. 

Comparabilidade entre máquinas iguais ou semelhantes. Quando houver dois ou mais analisadores hematológicos que executam a mesma rotina no laboratório há necessidade que estes sejam comparados e estejam equalizados liberando resultados idênticos ou extremamente próximos entre si.

Esta comparabilidade (reprodutibilidade) deve ser realizada: Uma vez por semestre (segundo CAP): analisar nos equipamentos 30 a 50 amostras retiradas, ao acaso, da rotina e avaliar estatisticamente os resultados dos parâmetros hematológicos por correlação linear, teste t pareado ou teste F de Snedecor, com p = 0,05, ou - Diariamente - Sugestão: escolher alternadamente um dos equipamentos como máquina Mãe (M). Passar 3 vezes nesta máquina um sangue retirado da rotina. Calcular as médias dos parâmetros ® M - Analisar este sangue na(s) outra(s) máquina(s) ® m. Avaliação final: Dividir os valores de M por m. Os valores encontrados não devem ser maiores que 5%. A comparabilidade diária dos equipamentos apesar de aumentar a confiança nos resultados, eleva o custo dos exames e sua aplicação deve ser decidida pelo Gestor do Laboratório. Para Eritrócitos, Hemoglobina, Hematócrito e Leucócitos o índice encontrado deve estar dentro de 0,95 – 1,05 (£ 5,0 % ). Para Plaquetas o índice pode ficar entre 0,925 – 1,07 (£ 7,5 % ), apesar de que, com aparelhos de última geração, bem ajustados, consegue-se este índice muito abaixo de 5%.

Água destilada (ou solução salina) - Sugestão: Estabelecer na rotina a passagem de amostras de água destilada ou solução salina 0,9% (pode-se usar a solução diluente do aparelho) entre as amostras de pacientes. É um controle negativo de parâmetros hematológicos. Avalia também a contagem de fundo do equipamento. Os valores resultantes devem ser nulos (ou muito próximos de zero). O uso ou não desta metodologia deve ser avaliada pelo Gestor do Laboratório, pois aumenta o custo dos exames.

§     Delta Checks - Os analisadores hematológicos multiparamétricos modernos apresentam um sistema inteligente que analisa e informa ao Operador a presença da entrada de mais de um exame, de um mesmo paciente, no mesmo dia ou em dias anteriores. Este método, descrito em 1974 é baseado na comparação de valores de pacientes que realizam mais de um hemograma no dia ou em dias sucessivos, detectando erros intrínsecos e extrínsecos do laboratório, principalmente erros aleatórios.
(3) Final da rotina:

-  
Valor-Alvo: Médias diárias de dados de pacientes da rotina - Esta forma mais antiga de controle de qualidade pode ser usada para aparelhos de pequeno porte que não possuem a média móvel de Bull. Neste caso o Laboratório Clínico deve conhecer seus valores-alvo (média das médias diárias) de seus parâmetros hematológicos para que haja maior controle e detecção das variações da calibração do contador celular, antes que esses desvios possam atingir níveis clinicamente significantes. Esses valores-alvo podem ajudar na recalibração do aparelho, quando necessário. O valor-alvo é obtido de parâmetros hematológicos (normais e pouco anormais) de um grande número de pacientes, de centenas de rotinas. Retirar os parâmetros deslocadas (outliers) de 3 Desvios-Padrões. A obtenção dos valores alvo é trabalhosa, necessitando-se de microcomputadores para o seu cálculo e sua avaliação diária deve ser realizada com rotina, de no mínimo, 20 amostras.

Para Laboratórios que usam métodos manuais recomenda-se usar o CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média) como valor-alvo. Após duas semanas de rotina, tirar a média ± 2DP dos valores de CHCM e acompanhar graficamente (Levey-Jennings) a média diária, em comparação com esse valor-alvo.

Pergunta 2: No texto complementar sobre Validação da Automação em Hematologia, na página 2, em Glossário, temos diversas definições estatísticas utilizadas na rotina laboratorial (Prevalência, Sensibilidade, Especificidade, Eficiência, Valor Preditivo Positivo, Valor Preditivo Negativo etc). A Sensibilidade é a probabilidade de uma pessoa ter uma doença e ter o teste positivo (elevado, diminuído). Também indica quanto o aparelho (ou o teste) é bom para detectar os indivíduos doentes.  A questão 2 pergunta o que indica a Sensibilidade de um alarme eletrônico (flag) do analisador hematológico. Baseado na definição do texto, escolhemos a alternativa 1 (Sensibilidade) como correta que dizia o “quanto o aparelho (alarme) é bom para detectar os indivíduos doentes”. A alternativa 2 se refere à Especificidade do alarme. A resposta 3 à Eficiência e a resposta 4 à Falso-Positivo.

Pergunta 4: Esta questão trata da repetitividade de plaquetas num analisador hematológico em validação. Foram realizadas 20 leituras de uma mesma amostra de sangue.  A média das leituras foi 150.000/mm3 e o Desvio-Padrão: 2.000/mm3.  Com estes dois valores calculamos o Coeficiente de Variação (CV = DP x 100/média) do processo de repetitividade (CV intra-ensaio).  Portanto, CV = 2.000 x 100/150.000 = 1,3%. O Erro Total Analítico (ETa) desejável para as plaquetas dado pelo teste é de 13,4% (vide texto complementar: site Dr. Westgard) a fórmula de aceitação do processo é:  CV < 0,25 x ETa.   Assim, 0,25 x 13,4 = 3,35.   Como o CV do teste deu 1,33 e é menor do que este produto (0,25 x 13,4 = 3,35), concluímos que a resposta correta é a alternativa 1 que diz: O CV é 1,3% e menor que 0,25 do ETa (3,35).

Pergunta 5:  Esta questão trata da validação de um novo analisador hematológico. O coeficiente de correlação linear (r) da hemoglobina entre o aparelho em uso (validado, com Sigma = 5,5 para hemoglobina) e o novo foi r = 0,89 (não ideal, conforme explicado no texto complementar, página 3 – critérios de aceitação).  O ideal seria r ≥ 0,975.  Quando o r encontrado não é ideal, significa que não houve uma excelente correlação linear e devemos utilizar os níveis críticos de decisão médica e a equação de regressão (y = a.x + b) obtida na correlação linear do teste para calcular os valores das hemoglobinas neste processo e examinar melhor os seus resultados. A equação obtida na validação foi Y = 1,01X + 0,1. Aplicando nesta equação os valores críticos de decisão médica (X) das hemoglobinas: 4,5 g/dL, 10,5 g/dL, 17,0 g/dL e 23,0 g/dL obtivemos Y = 4,6 g/dL, 10,7 g/dL, 17,2 g/dL e 23,3 g/dL. Os valores obtidos para Y são próximos aos de X, conforme observamos acima. Para esta questão 5 é solicitada a Tendenciosidade (Bias) dos achados. Bias (%) = (valor de referência – valor calculado) x 100 /valor de referência. Para os valores crescentes da hemoglobina (Y), considerar a subtração: valor de referência – valor calculado, em módulo para que a resposta dê positiva. O Bias (tendenciosidade) é o erro sistemático (%) comparado a um método (ou valor) de referência ou a um método do mesmo nível em uma avaliação de um ensaio de proficiência ou avaliação de um método comparativo em seu laboratório.

Bias = (4,5 – 4,6) x 100 / 4,5 = 0,1 x 100 /4,5 = 2,2% (Não considerar o sinal negativo resultante do cálculo);

Bias = (10,5 – 10,7) x 100 / 10,5 =  0,2 x 100/10,5 = 1,9%;

Bias = (17,0 – 17,2) x 100 / 17,0 = 0,2 x 100 / 17,0 = 1,1%

Bias = (23,0 – 23,3) x 100 / 23,0 =  0,3 x 100 / 23,0 = 1,3%.

Com os cálculos das tendenciosidades (Bias), optamos pela alternativa 3  (2,2%, 1,9%, 1,1%, e 1,3%) que é a correta.

Pergunta 6: Esta questão é continuidade da questão 5. São dados os valores do Erro Total Analítico (ETa: erro total permitido em % do CLIA) para hemoglobina = 4,1% e o CV médio mensal da hemoglobina = 0,7%. Pede-se para calcular o Sigma (medida de qualidade) do processo em valores crescentes das hemoglobinas. 

Sigma = ETa – Bias / CV . As Tendenciosidades (Bias) do teste anterior são: 2,2%, 1,9%, 1,1%, e 1,3% para os valores de hemoglobinas crescentes.

A seguir, os cálculos dos Sigmas para as hemoglobinas em valores crescentes:

Sigma = 4,1 – 2,2 / 0,7 = 1,9 / 0,7 = 2,7

Sigma = 4,1 – 1,9 / 0,7 = 2,2 / 0,7 = 3,1

Sigma = 4,1 – 1,1 / 0,7 = 3,0 / 0,7 = 4,2

Sigma = 4,1 – 1,3 / 0,7 = 2,8 / 0,7 = 4,0

Pelos sigmas encontrados observamos que a resposta 4 é a correta.

Pergunta 7: Em relação à questão anterior (questão 6) observamos que para a hemoglobina 4,6 g/dL o valor do sigma é 2,7.  Para os valores das hemoglobinas: 10,7 g/dL, 17,2 g/dL e 23,3 g/dL os sigmas respectivos foram: 3,1; 4,2 e 4,0.

Portanto, a resposta correta deste teste é a alternativa 2 (Sigma maior do que 3 para todos os valores de hemoglobina, com exceção de 4,6 g/dL que o sigma é 2,7).

Pergunta 8: Esta questão trata da Comparabilidade semestral entre dois aparelhos de Eritrossedimentação (Velocidade de Sedimentação de Eritrócitos) que realizam a mesma rotina. Na análise de 30 amostras o r observado entre os aparelhos foi 0,99949 (ótimo) e a equação de regressão linear:  Y = 1,01X + 11,2  (Y e X  são os dois aparelhos de Eritrossedimentação).  O teste t pareado (Student), que analisa se houve variação significativa entre as médias das 30 amostras apresentou p-value < 0,05. Isto significa que a hipótese nula que considerava não haver variação significativa entre as médias dessas amostras nos dois aparelhos, não é verdadeira. Portanto, a hipótese alternativa (há variação significativa entre as médias das 30 amostras analisadas nos dois aparelhos), com nível de significância de 0,05 (valor de p estimado para o teste) deve ser escolhida. Também observamos que t observado é maior do que t crítico (tabela obtida em livros básicos de estatística), confirmado o achado de p-value < 0,05. Pela análise da equação de regressão linear Y = 1,01X + 11,2 observamos que 1,01 (a) é uma constante que, praticamente, não modifica o valor de X, pois é próxima de 1; enquanto que a constante 11,2 (b) cria uma diferença significativa (para mais) entre Y e X.  Os valores do aparelho Y sempre serão (cerca de) 11,2 maiores do que os resultados do aparelho X. Assim, podemos concluir que apesar do coeficiente de correlação r ser ótimo, há uma diferença significativa, praticamente constante (11,2 mm) entre as leituras dos dois equipamentos.  Portanto, a reposta correta é a alternativa 3.

Pergunta 15: Este teste analisa o conhecimento de conceitos e definições utilizadas na validação e monitoramento da calibração de analisadores hematológicos. As alternativas 2 (robustez), 3 (comparabilidade) e 4 (validação) estão corretas e podem ser extraídas do texto complementar sobre Validação da Automação em Hematologia, página 2. A alternativa 1, sobre Carry-over é a resposta incorreta pedida pelo teste pois diz que o Carry-over é o carreamento de reagentes ou sangue de uma amostra anterior para a posterior, não contaminando seus resultados.  Na verdade, quando há carreamento ocorre contaminação da amostra posterior pelos elementos da amostra anterior.

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 2

Pergunta 8 -  Opção 3

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 4

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 2

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 1


 

Elaborador:

Marcos Antonio Gonçalves Munhoz.  Médico Patologista Clínico – Diretor Técnico de Serviço de Saúde Serviço de Hematologia, Citologia e Genética Divisão de Laboratório Central Hospital das Clínicas da FMUSP. Membro da Comissão de Controle de Qualidade do Laboratório Central do HCFMUSP.

 

Referências

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2. Borges, D.R. – “Valores-alvo” de índices eritrocitários no controle de qualidade em hematimetria.  Rev. Brás.Pat.Clin. Vol 23(5):135-137, 1987.

3. Bull, B.S et al. – A study of various estimators for the derivation of quality control procedures from patient eritrocyte indices. Am.J.Clin.Pathol. 61:473-481, 1974

4. Bull, B.S; Hay, M.S. – Are red blood cell indexes international ?  Arch.Pathol.Lab.Med. 109:604-606, 1985.

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8. Dorsey, D.B. Quality control in hematology. Am.J.Clin.Pathol. 40:457-464, 1963.

9. England, J.M., Walford, D.M., et al. – Reassessment of the reliability of the haematocrit. Br.J.Haematol., 23:247, 1972.

10. Gestão da Fase Pré-Analítica. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML), 2010.

11. Gestão da Fase Analítica do Laboratório. (Como assegurar a qualidade na prática; V.1). ControlLab Controle de Qualidade para Laboratórios Ltda, Rio de Janeiro, ControlLab, 144 pag, 2010.

12. Gilmer Jr, P.R.; Williams, L.J.; Koepke, J.A.;Bull, B.S. – Calibration methods for automated hematology instruments. Am.J.Clin.Pathol. 68:185-190, 1977.

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EDIÇÃO 219 - GABARITO

ANEMIAS

Anemias – Definição

Anemia pode ser definida como redução da concentração de hemoglobina, hematócrito ou contagem de hemácias.

Avaliação

Os sinais e sintomas da anemia são dependentes da sua gravidade e do tempo para sua instalação. Normalmente as hemácias transportam o oxigênio ligado à hemoglobina dos pulmões para os tecidos. Desta forma, os sintomas relacionados à anemia são decorrentes de um menor suprimento de oxigênio para os tecidos e além disso, em pacientes com sangramento volumoso agudo, também são sintomas decorrentes de hipovolemia.

A investigação de um paciente com anemia inclui a história e o exame clínico e a avaliação laboratorial. Neste texto, vamos nos deter a colocar de forma resumida as etapas para se chegar ao diagnóstico da causa de anemia. Para tal, há 2 abordagens: abordagem cinética e abordagem morfológica.

A abordagem cinética se baseia, sobretudo, no mecanismo que levou a diminuição da hemoglobina: ↓ da produção de hemácias ou ↑ da destruição de hemácias ou perda sanguínea.

A abordagem morfológica, que é a mais habitualmente utilizada e será mais detalhada a seguir, se baseia na classificação das anemias de acordo com o Volume Corpuscular Médio (VCM) e a Contagem de Reticulócitos.

A contagem de reticulócitos pode ser feita manualmente com corante supra-vital como novo Azul de Metileno e correspondem a policromatofilia quando as hemácias estão coradas com Wright-giemsa, ou pode ser realizada através de contadores automáticos.

Comentários Adicionais

Pergunta 5: A alternativa correta é a opção 3. O achado de ferritina sérica baixa em um paciente com anemia é suficiente para o diagnóstico de anemia ferropriva, que deve levantar a hipótese de sangramento como causa primária da anemia.

Este questionário foi elaborado com casos clínicos de forma a oferecer ao participante dados clínicos e laboratoriais, que orientassem no exercício diagnóstico e minimizassem as limitações de questionários com múltipla-escolha. Além disso, como as questões estão interligadas, alguma dúvida que surja sobre a possibilidade de 2 respostas em uma questão, pode ser esclarecida com a leitura das outras questões. Desta forma, as questões 6, 7, 8 e 9 se referem ao caso clínico cujo diagnóstico é anemia hemolítica auto-imune. Assim, a questão correta da questão 6 (Reticulócitos ↑, LDH sérica ↑, haptoglobina ↓) contempla uma avaliação inicial de paciente com anemia hemolítica. É importante ressaltar que certas alterações laboratoriais são comuns a mais de uma patologia, e que desta maneira devem ser interpretadas junto com as informações clínicas.

Pergunta 11 e 12: As alternativas corretas são as opções 2 e 3 respectivamente. Os achados deste caso são de neutrófilos hipossegmentados e macrocitose, o que sugere o diagnóstico de Mielodisplasia. Na anemia megaloblástica, em geral são encontrados neutrófilos hipersegmentados.

 

 

Gabarito

Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 -  Opção 3

Pergunta 7 -  Opção 1

Pergunta 8 -  Opção 1

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 – Opção 3

Pergunta 11 -  Opção 2

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 1

Pergunta 14 -  Opção 4

Pergunta 15 -  Opção 4


Elaborador:

Irene Biasoli. professora adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.  Mestrado e Doutorado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

 

Referências:

Wintrobe's Clinical Hematology, G. Richard Lee; Thomas C. Bithell; John Foerster; John W. Athens; John N. Lukens. – 9. ed. Lea & Febiger, 1993.

EDIÇÃO 218 - GABARITO

EXAMES DE EMERGÊNCIA (CUIDADOS ANALÍTICOS EM UNIDADES DE EMERGÊNCIA)

Comentários Adicionais

 

Pergunta 1: A alternativa correta é a opção 3. De acordo com os consensos sobre a realização de Troponinas cardíacas para a investigação de Síndrome Coronariana Aguda, os pontos de corte devem ser definidos utilizando o percentil 99 e o ensaio utilizado não pode apresentar variações superiores a 10% nesta faixa de avaliação.

Pergunta 2: A alternativa correta é a opção 1. Os ensaios de Troponinas estão cada dia mais sensíveis e a metodologia empregada na grande maioria dos equipamentos é a Quimioluminescência e suas variações. São interferentes analíticos: amostras hemolisadas e epítopos de ligações inespecíficas. No caso de hemólise a nova coleta deve ser solicitada. Nos casos de ligações inespecíficas, a realização do teste em outro ensaio pode ser a solução.

Pergunta 3: A alternativa correta é a opção 1. Segundo recomendação do CLSI, o controle de qualidade de gasometria deve ser passado a cada 8 horas ao menos 1 nível. O ideal são 3 níveis a cada 8 horas. (Consultar referência bibliográfica).

Pergunta 4: A alternativa incorreta é a opção 3. A dipirona na amostra de soro causa resultados falsamente rebaixados de creatinina quando utilizada a metodologia enzimática no equipamento de química seca. Outros métodos enzimáticos não sofrem interferência com a dipirona. Os métodos enzimáticos são mais precisos que os não enzimáticos quando comparados com o método “gold standart” que é baseado na relação massa/ carga-espectometria de massas.

Pergunta 5: A alternativa incorreta é a opção 4. Para que os resultados obtidos de D-dímero sejam coerentes com a suspeita clínica, alguns cuidados com a amostra devem ser tomados para execução do exame: não processar amostras com bolhas, hemólise intensa e que fiquem por mais de 4 horas em temperatura ambiente.

Pergunta 6: A alternativa correta é a opção 4. Para execução dos exames de bioquímica, principalmente as enzimas a temperatura ambiente, a estabilidade da rede elétrica e a qualidade da água são pontos fundamentais para garantir a qualidade analítica. O nível de ruído da sala não afeta a qualidade analítica.

Pergunta 7: A alternativa incorreta é a opção 3. Em uma suspeita de hipernatremia na ausência de quadro clínico compatível, a contaminação da amostra com solução salina, um problema analítico (eletrodo com problema) e um erro pós-analítico (interface ou digitação) devem ser discutidos. A heparina lítica não interfere na dosagem do sódio.

Pergunta 8: A alternativa incorreta é a opção 4. Para garantir a qualidade do exame de hemograma, vale ressaltar: treinamento e reciclagem e avaliação dos colaboradores; controle de qualidade interno no mínimo a cada 24 horas, avaliação da qualidade do corante e a realização do controle externo de qualidade.

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 1. Para processos infecciosos agudos da Proteína C Reativa os pontos de corte para o início do processo ficam entre 5 e 10 mg/L. Para estratificação de risco cardiovascular - baixo risco: inferior a 1 mg/L. Risco intermediário: de 1 a 3 mg/L. Alto risco: superior a 3 mg/L. A procalcitonina (PCT) é um pró-hormônio que permanece apenas no interior das células C da tiroide em condições habituais, sendo liberada para corrente sanguínea em situações de estresse, cirurgia e principalmente em infecções da corrente sanguínea.

Pergunta 10: A alternativa correta é a opção 4. Para que o equipamento de gasometria possa calcular os valores corretos para interpretação médica dos parâmetros para ampla utilização da gasometria são necessárias as informações de temperatura da amostra, concentração inspirada de oxigênio que o paciente está recebendo (ou se está em ar ambiente – 21%) e a pressão atmosférica em que o exame foi realizado. O peso e a altura não são parâmetros utilizados pelos equipamentos de gasometria para cálculos dos parâmetros para avaliação clínica dos pacientes.

Pergunta 11: A alternativa correta é a opção 3. Segundo a RDC 302, o Laboratório Clínico é responsável pelos Testes Laboratoriais Remotos realizados no ambiente hospitalar. A emissão do Laudo e o controle de qualidade se fazem necessários. Em grande parte dos exames e das metodologias, os TLR apresentam maior coeficiente de variação quando comparados com as plataformas automatizadas.

Pergunta 12: A alternativa correta é a opção 1. As metodologias mais amplamente utilizadas para a confirmação e/ou mensuração das drogas de abuso são: Cromatografia Gasosa, Cromatografia Líquida de Alta Performance e Espectrometria de Massas.

Pergunta 13: A alternativa correta é a opção 1. O padrão clássico bioquímico do LCR com infecção bacteriana é a elevação na taxa de proteínas e a redução nos níveis de glicose.

Pergunta 14: A alternativa correta é a opção 4. Para garantir a consistência dos resultados, a avaliação inter-equipamentos é preconizada pelo CLSI. O controle de qualidade é regra para todos os exames e a qualidade da amostra é necessária para que não sejam liberados alguns parâmetros inadequados. A homogeneização da amostra é importante para que não ocorram interpretações equivocadas dos resultados e para que não ocorram formação de coágulos e estes comprometam o equipamento e a qualidade do exame.

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 3. Os dois principais exames para o diagnóstico de pancreatite são: a amilase e lipase. A lipase é mais específica para o diagnóstico pois a amilase apresenta uma fração salivar e pode se elevar em outras situações como a parotidite. A amilase apresenta uma menor meia vida (2 a 3 horas) quando comparada com a lipase (15 horas).

Gabarito

Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 4

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 3

Pergunta 8 -  Opção 4

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 4

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 1

Pergunta 14 -  Opção 4


Elaborador:

Carlos Eduardo dos Santos Ferreira, médico patologista clínico - Laboratório Central do Hospital São Paulo-Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de São Paulo. Laboratório Clínico do Departamento de Patologia Clínica-Medicina Diagnóstica Albert Einstein.

Referências:

Tietz - Fundamentos da Química Clínica, 6. ed. Edward R. Ashwood, David E. Bruns e Carl A. Burtis.

Kristian Thygesen, Johannes Mair, Hugo Katus and col. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J, 2010.

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles and Definitions; Approved Guideline - Third Edition. CLSI document C24-A3 (ISBN 1-56238-613-1). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2006.

 

EDIÇÃO 217 - GABARITO

     

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS HORMÔNIOS ADRENAIS

Comentários Adicionais

 

Pergunta 1: a alternativa incorreta é a opção 3. A vasopressina, também conhecida como hormônio antidiurético (ADH), é produzida pelo hipotálamo e armazenada na neurohipófise. Portanto, não cabem as adrenais a sua produção. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 5: a alternativa incorreta é a opção 2. A dosagem laboratorial das catecolaminas deve ser conduzida no plasma. Portanto, recomenda-se coleta em tubos com anticoagulantes, como por exemplo, a heparina, e não em frascos secos. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 7: a alternativa incorreta é a opção 2. No hipopituitarismo primário, observa-se uma redução da produção de ACTH pela adenohipófise. Consequentemente há pouco estímulo às adrenais, com redução do cortisol basal. Todas as demais alternativas apresentam hipótese de diagnóstico correto.

Pergunta 8: a alternativa incorreta é a opção 3. O cortisol apresenta um ritmo circadiano próprio, com redução de sua concentração sérica à noite e elevação, pela manhã. Por isso, recomenda-se que sua dosagem seja sempre realizada no início da manhã, entre oito e nove horas, horários que coincidem com seu pico máximo. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 9: a alternativa incorreta é a opção 4. A concentração do cortisol salivar não é equivalente a um terço da concentração do cortisol sérico total, e sim à fração livre do cortisol. O cortisol sérico livre representa cerca de 10 a 20% do cortisol sérico total. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 10: a alternativa correta é a opção 1. Na insuficiência adrenal primária, os valores do cortisol sérico já estão reduzidos. Nesses casos, mesmo após o teste de estímulo com a cortrosina, um fármaco à base de ACTH sintético, não haverá resposta, pois, as adrenais estão hiporreativas. Portanto, a dosagem do cortisol sérico permanecerá inalterada, sem resposta à cortrosina.

Pergunta 11: a alternativa incorreta é a opção 4. Na síndrome de Cushing por adenoma hipofisário não haverá resposta ao teste de supressão do cortisol basal, que é conduzido após 1mg de dexametasona, administrado habitualmente às 23h do dia anterior. Isso porque as células adenomatosas não são responsivas ao efeito do feedback negativo provocado pelos glicocorticóides. Consequentemente as adrenais continuam a produzir cortisol, cujos valores séricos permanecem elevados. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 12: a alternativa correta é a opção 1. Em pacientes sob terapia prolongada à base de glicocorticóides, tanto o ACTH quanto o cortisol basal sérico estão reduzidos. Isso porque o excesso de fármacos séricos à base de glicocorticóides irá inibir, por feedback negativo, a produção de ACTH pela adenohipófise e consequentemente, a produção de cortisol pelas adrenais. Esse é um dos vários efeitos colaterais observados durante o uso de glicocorticóides por tempo prolongado.

Pergunta 13: a alternativa incorreta é a opção 3. Aldosterona atua nos tubos distais, promovendo a excreção de potássio e a reabsorção de sódio e água, e não o inverso, como apresentado na opção 3. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 14: a alternativa correta é a opção 2. Apenas as duas primeiras afirmativas estão corretas. No hiperaldosteronismo primário há hipocalemia (baixa de potássio), hipernatremia (elevação do sódio) e, consequentemente, hipertensão arterial sistêmica. Na Síndrome de Addison (insuficiência adrenal) é frequente a redução de produção dos hormônios do córtex da supra-renal, dentre eles, os mineralocorticóides (aldosterona). Já no hiperaldosteronismo primário, a renina plasmática encontra-se reduzida, e não elevada (como descrito na terceira afirmativa). Isso porque a elevação da aldosterona atua, por feedback negativo, inibindo a produção de renina, cuja concentração sérica diminui.

 

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 3

Pergunta 3 - Opção 4

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 2

Pergunta 8 -  Opção 3

Pergunta 9 -  Opção 4

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 -  Opção 4

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 3

Pergunta 14 -  Opção 2

Pergunta 15 -  Opção 1


 

Elaborador:

Leonardo de Souza Vasconcellos, professor adjunto do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG; patologista clínico, sócio da SBPC/ML, coordenador do Núcleo de Ensino e Pesquisa da Unidade Funcional Patologia e Medicina Laboratorial do Hospital das Clínicas da UFMG.

 

Referências

ELZA ERICHSEN, Medicina Laboratorial para o Clínico. 1. edição, 2009.

ANDRIOLO, A.; CARRAZZA, FR. Diagnóstico Laboratorial em Pediatria. 2. edição, 2007.

HENRY, J. B. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21th edition, 2007.

ALAN WU. Tietz - Clinical Guide to Laboratory Tests. 4th edition, 2006.

JACOBS, D.S.; DeMOTT, W.R.; OXLEY, D. K. Laboratory test handbook. 5th edition, 2001.

EDIÇÃO 216 - GABARITO

     

DIABETES

Texto Introdutório

Diabetes mellitus é uma doença crônica cujo acompanhamento exige atenção médica contínua e participação ativa do paciente no sentido de serem prevenidas, minimizadas ou retardadas as complicações inerentes ao distúrbio metabólico de base.

Todos os procedimentos relacionados com a triagem, o diagnóstico e os esquemas terapêuticos são constantemente revistos e adaptados aos novos conhecimentos oriundos das múltiplas pesquisas desenvolvidas nas mais diferentes áreas básicas e clínicas.

Do ponto de vista clínico, o Diabetes é classificado em quatro grandes classes: Tipo 1, Tipo 2, Gestacional e os decorrentes de outras causas.

O Diabetes Tipo 1 é causado pela destruição das células beta das ilhotas de Langerhans, resultando em significativa redução na capacidade de produção de insulina. Esta situação pode ser decorrente de processos imunológicos, traumáticos ou neoplásicos. As ilhotas de Langerhans se constituem em um grupo de células diferenciadas, localizadas no tecido pancreático. Existem, pelo menos, quatro tipos diferentes de células nas ilhotas, sendo que as identificadas como beta produzem insulina e as identificadas como alfa produzem glucagon, dois dos mais importantes hormônios que atuam como agentes reguladores do metabolismo de glicose. Os outros dois tipos celulares são células delta que produzem somatostatina e células PP, que contém um polipeptídeo pancreático. O pâncreas humano possui entre 1 e 2 milhões de ilhotas.

O Diabetes Tipo 2 é causado por um defeito na secreção de insulina, em geral, como consequência de aumento na resistência periférica à insulina. Resistência à insulina é a situação na qual a quantidade de insulina liberada pelas células beta e a concentração circulante estão dentro dos intervalos considerados normais ou até mesmo aumentadas, mas são insuficientes para manter a glicemia em nível adequado, por falha no reconhecimento do hormônio por parte dos receptores específicos presentes na superfície das células. As causas podem ser tanto genéticas quanto adquiridas.

Diabetes Gestacional é a intolerância aos carboidratos, a qual pode ser de intensidade variável, diagnosticada durante a gravidez. A intolerância pode ou não persistir após o parto.

Algumas outras situações que podem resultar em Diabetes mellitus incluem defeitos genéticos na função das células beta, defeitos genéticos que interferem na ação periférica da insulina, doenças que afetam o tecido pancreático, como a fibrose cística, toxicidade de algumas drogas, como as utilizadas para o tratamento da síndrome da imunodeficiência adquirida e alguns imunossupressores.

Tradicionalmente, o diagnóstico laboratorial do Diabetes é baseado na dosagem da glicose em amostra de sangue coletada em jejum (glicemia de jejum) ou na dosagem do sangue coletado após uma sobrecarga oral de glicose (curva glicêmica). Alternativamente, o diagnóstico laboratorial pode ser feito com a dosagem de glicose em amostra de sangue coletada aleatoriamente, interpretando-se o resultado em conjunto com os sinais e sintomas presentes. Em qualquer uma destas situações, a dosagem deve ser realizada em plasma, utilizando-se fluoreto de sódio como estabilizador e oxalato de potássio como anticoagulante. Ainda que tenha se tornado comum a dosagem de glicose no soro, este procedimento não é recomendado pelas instituições que se dedicam ao estudo do Diabetes.

Recentemente, a ADA - American Diabetes Association aprovou o uso da dosagem da A1C - Hemoglobina glicada como recurso diagnóstico.

Existem alguns cuidados pré-analíticos que objetivam aumentar o poder diagnóstico destas dosagens, reduzindo a variabilidade dos resultados.

Para a dosagem da glicose em jejum, é importante que o paciente adulto se apresente no laboratório em jejum de pelo menos, oito horas e não mais que 14 horas, não tendo realizado atividade física extenuante nas 24 horas anteriores. Estas condições são flexibilizadas nos pacientes infantis, sendo que o jejum pode chegar a ser de apenas três horas em crianças com menos de dois anos de idade.

O limite superior considerado normal para a glicemia de jejum é de 99mg/dL. Indivíduos que apresentam resultados entre 100mg/dL e 125mg/dL são identificados como pré-diabéticos e valores iguais ou superiores a 126mg/dL são considerados diagnósticos para Diabetes.

Para a realização da curva glicêmica também identificada como teste de tolerância oral à glicose, além do jejum e do repouso, é importante que o paciente não tenha estado acamado na semana que antecede ao exame e não esteja com alguma doença aguda. O paciente não precisa se submeter à sobrecarga alimentar nos dias precedentes à realização do exame, mas é importante a manutenção de dieta livre e habitual, desde que esta dieta forneça, pelo menos, 150g de carboidratos por dia. A prova deve ser realizada pela manhã, permanecendo o paciente em repouso e sem fumar e não há necessidade de se dosar a glicemia antes da administração da solução de glicose.

A dose de glicose a ser administrada é de 75g para o paciente adulto e 1,75g por quilo de peso corporal para as crianças, até o máximo de 75g. As amostras de sangue devem ser coletadas apenas em jejum e duas horas após a administração da solução de glicose, por via oral. Não se justifica a coleta de sangue nem em tempos intermediários entre a primeira e segunda hora e nem após a segunda hora, uma vez que estes resultados não são critérios para a interpretação da prova.

Para a amostra coletada duas horas após a sobrecarga oral de glicose, o limite superior considerado normal é de 139mg/dL. Valores entre 140mg/dL e 199mg/dL identificam indivíduos classificados como pré-diabéticos. Valores iguais ou superiores a 200mg/dL, nesta amostra, são considerados diagnósticos para Diabetes.

Para a realização do teste de tolerância em grávidas, o protocolo validado pela ADA possui características específicas. A prova deve ser realizada entre a 24ª e 28ª semanas de gestação e os tempos de coleta passam a ser jejum, uma, duas e três horas após a administração oral da solução de glicose. A dose de glicose administrada é de 100g.

A IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnant Study Groups recomenda a administração de 75g de glicose para a realização da prova de sobrecarga oral em gestantes.

O diagnóstico de Diabetes gestacional é firmado se dois ou mais dos seguintes limites forem superados: jejum: 95mg/dL, 1ª hora: 180mg/dL, 2ª hora: 155mg/dL e 3ª hora: 140mg/dL. Para este tipo de Diabetes não há o critério de pré-diabetes.

Existem preparados comerciais com solução de glicose pronta para uso, mas é importante que o profissional responsável pela realização do exame confirme a quantidade de glicose oferecida. Caso o laboratório prepare sua própria solução, ela deve ser feita considerando o peso da dextrose anidra. Para evitar tanto a distensão gástrica pela oferta de grande volume de líquido ou a náusea e o vômito pela sensação de enjôo provocada por uma solução muito concentrada, a solução deve ser um compromisso entre a concentração de glicose e o volume administrado. Em geral, uma solução de glicose de 25% a 30% é bem tolerada.

A glicemia aleatória é menos utilizada, mas é importante lembrar que a sua interpretação depende do encontro de valores iguais ou superiores a 200 mg/dL e a presença de sinais ou sintomas clássicos de hiperglicemia, os quais incluem, entre outros, fadiga, emagrecimento, hiperfagia, polidipsia e poliúria.

É importante lembrar que, se o paciente não apresentar sinais ou sintomas compatíveis com Diabetes, os resultados alterados devem ser confirmados por novos exames realizados em outra oportunidade.

A dosagem de Hemoglobina glicada foi recentemente incluída como critério diagnóstico de Diabetes pela ADA. Uma de suas características apontada como vantagem em relação à dosagem de glicemia é o fato da Hemoglobina glicada informar o estado glicêmico anterior, ou seja, permite avaliar a glicemia média, resultante da concentração glicêmica dos 2 a 3 meses precedentes à coleta de sangue. Esta mesma característica, porém, implica na sua limitação por não permitir a avaliação do controle glicêmico de curto prazo.

Do ponto de vista laboratorial, é fundamental que a metodologia utilizada para a dosagem da A1C seja certificada pelo NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program e compatível com a metodologia utilizada pelo DCCT - Diabetes Control and Complications Trial. Os laboratórios que realizam a dosagem de A1C devem participar de programas de proficiência para este analito. A dosagem de Hemoglobina glicada é feita no sangue total e a coleta deve ser feita após jejum de, pelo menos, 2 horas, utilizando-se como anticoagulante EDTA ou heparina.

Valores iguais ou superiores a 6,5% são considerados diagnósticos para Diabetes mellitus. Concentração de Hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4 caracteriza indivíduos com elevado risco de desenvolver Diabetes, equivalente ao pré-diabetes.

As limitações para o uso da A1C incluem situações de redução do tempo médio de vida das hemácias, como acontece na hemólise intravascular e após hemorragias intensas, algumas hemoglobinopatias e gravidez.

A partir da Hemoglobina glicada dosada é possível calcular-se um valor correspondente à glicose média, pela aplicação da seguinte fórmula:

Glicose média estimada (mg/dL) = (28,7 x A1C) - 46,7

Uma das possíveis complicações do Diabetes é o aparecimento de lesão renal. A dosagem de albumina na urina, especialmente quando esta ocorre em pequena quantidade, denominada de microalbuminúria, tem a finalidade de identificar, precocemente, a disfunção renal. O exame pode ser realizado em amostra isolada, expressando-se o resultado em relação à creatinina urinária, em amostras coletadas por tempo definido, como 8, 12 ou 24 horas, expressando-se o resultado por minuto ou 24 horas, se for o caso. Devem ser tomados alguns cuidados com a coleta de urina no sentido de se evitar contaminações. Para a interpretação dos resultados, também é importante que se exclua a presença de infecção ou inflamação do trato urinário.

A dosagem de glicose na urina não é procedimento válido para o diagnóstico ou monitorização de Diabetes, uma vez que a presença de glicosúria pode ser observada em diversas situações clínicas não relacionadas ao Diabetes, como gravidez, lesão tubular renal, sobrecarga oral de carboidratos, entre outras.

Comentários Adicionais

Pergunta 1: A alternativa correta é a opção 3. Os critérios para o diagnóstico laboratorial do Diabetes mellitus são adequados e estão bem estabelecidos, mas tendo em vista a complexidade da doença e os novos conhecimentos, eles devem ser revistos periodicamente.

Comentários sobre as alternativas incorretas: 1 - porque o diagnóstico não é feito em todos os casos; 2 - porque os critérios não dependem do tipo de diabetes considerado; 4 - porque os critérios estão bem estabelecidos, mas permitem o diagnóstico em mais de 80% dos casos.

Pergunta 2: A alternativa correta é a opção 4. O Diabetes mellitus é uma doença metabólica que se caracteriza por hiperglicemia. Existem distúrbios genéticos envolvendo tanto células das ilhotas de Langerhans, no pâncreas, quanto células de outros tecidos que podem ser responsáveis por distúrbios no metabolismo dos carboidratos. Em alguns tipos de Diabetes, a concentração de insulina circulante pode até estar acima dos intervalos de referência, mas não são suficientes para manterem a glicemia em níveis adequados devido à resistência periférica. Existem evidências de que alguns tipos de Diabetes possuem forte componente imunológico.

Comentários sobre as alternativas incorretas: 1 - porque a Diabetes não é exclusivamente pancreática. A resistência à insulina é um distúrbio periférico. 2 - em alguns tipos de diabetes, a insulina está até em níveis elevados. 3 - nem todos os tipos de diabetes são de origem imunológica ou genética. Há diabetes pós-traumáticas, por exemplo.

Pergunta 3: A alternativa correta é a opção 2. A insulina é o hormônio responsável pela entrada da glicose nas células de praticamente todo o organismo. É produzida nas células beta das ilhotas de Langerhans e atua nas células dos tecidos musculares e adiposos; a adrenalina é um hormônio simpaticomimético e neurotransmissor, produzido e secretado pelas glândulas suprarrenais. Este hormônio prepara o organismo para grandes esforços físicos em resposta ao estresse, acelera o coração e eleva a tensão arterial; o glucagon é um hormônio produzido pelas células alfa das ilhotas de Langerhans. É importante para o metabolismo dos carboidratos e sua ação é a de aumentar a glicemia, em oposição à insulina; o polipeptideo pancreático é secretado pelas células denominadas de PP, das ilhotas de Langerhans, e atua como antagonista da colecistoquinina, suprimindo a secreção pancreática e estimulando a secreção gástrica; somatostatina é um hormônio produzido pelas células delta das ilhotas de Langerhans e atuam apenas indiretamente no controle da glicemia, inibindo a secreção de insulina e de glucagon.

Pergunta 4: A alternativa correta é a opção 3. Pelas facilidades operacionais, tem se tornado muito frequente a dosagem de glicose no soro, mas as instituições que normatizam as questões relacionadas ao diagnóstico laboratorial do Diabetes, como a ADA e a WHO, não recomendam este procedimento. Se alguns cuidados forem tomados, não há diferença significativa nos resultados nem nos intervalos de referência. Para o uso de plasma, é preciso utilizar fluoreto de sódio como estabilizados da glicose e oxalato de potássio como anticoagulante. Eventualmente, pode ser utilizado EDTA. Para a dosagem no soro, é fundamental que a separação ocorra em até duas horas após a coleta e o material deve ser refrigerado para se minimizar a redução da glicose. O congelamento da amostra não interfere com o resultado e aumenta a estabilidade da glicose, tanto no soro quanto no plasma.

Pergunta 5: A alternativa correta é a opção 4. Com a aplicação da fórmula: glicose média estimada (mg/dL) = (28,7 x A1c) - 46,7 sendo A1c igual da 6,8, temos: glicose média = (28,7 X 6,8) - 46,7, ou seja, 195,16 - 46,7, que corresponde a 148,46.

Pergunta 6: A alternativa correta é a opção 3. Um resultado anormalmente elevado de hemoglobina glicada deve ser motivo de atenção, especialmente em se tratando de um paciente sem diagnóstico de Diabetes. Neste caso, a repetição da dosagem, seja na mesma amostra ou em nova amostra, com a mesma metodologia, não deverá fornecer resultados diferentes. O uso abusivo de vitamina C (ácido ascórbico) é causa de resultados falsamente rebaixados com o uso de método imunológico. O ideal será avaliar a possibilidade da presença de hemoglobinopatia, que pode ser causa de resultados falsamente elevados.

Comentários sobre as alternativas incorretas: 1 - porque não adianta repetir na mesma amostra, se o protocolo de realização foi seguido corretamente. 2 – porque não adianta repetir em nova amostra, se o protocolo de realização foi seguido corretamente. 4 - o uso abusivo de vitamina C forneceria resultados falsamente rebaixados com o método utilizado.

Pergunta 7: A alternativa correta é a opção 2. Se a amostra coagulou, a preparação do hemolisado pode não ser adequada e, portanto, esta amostra se mostra inadequada. Como, provavelmente, a amostra em jejum tenha sido coletada sem anticoagulante ou com fluoreto de sódio/oxalato de potássio, esta não é uma boa amostra para a dosagem de hemoglobina glicada. Uma nova amostra pode ser coletada no momento em que se fizer a coleta da segunda amostra da curva glicêmica, não havendo necessidade de se agendar uma nova coleta em outro dia.

Comentários sobre as alternativas incorretas: 1 - porque pode continuar com a prova de tolerância à glicose, mas não precisa agendar nova coleta para A1C para outro dia, pois uma nova amostra pode ser colhida no mesmo dia. 3 - porque pode continuar com a prova de tolerância à glicose e coletar nova amostra para A1C não imediatamente, mas quando for feita a coleta da amostra para a dosagem de glicose. 4 – porque a amostra coletada para a glicemia de jejum não possui o anticoagulante adequado.

Pergunta 8: Alternativa correta é a opção 4. 3,4% e 5,1%, respectivamente. Conforme os dados de Westgard e referidos na Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1c) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais, 2009. A referência bibliográfica é Grupo Interdisciplinar de Padronização Oficial (Versão 2009). Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. 3ª ed., 2009. <http://www.sbpc.org.br/profissional/noticia.diverso.php?id=5&tp=3>. Acesso em: 16 de novembro de 2010.

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 3. Gênero, etnia, idade e massa corporal não são fatores que interferem, diretamente, com a concentração da hemoglobina glicada. A uremia, por proporcionar a formação de hemoglobina carbamilada, pode fornecer resultados falsamente rebaixados de A1c.

As alternativas 1, 2 e 4 são incorretas porque gênero, etnia, idade e massa corporal não são fatores que interferem, diretamente, com a concentração da hemoglobina glicada. Algumas situações podem ser mais frequentes em algumas etnias, como a elevada frequência de hemoglobinopatias em afrodescendentes, mas não é a etnia a causa e sim a hemoglobinopatia. A uremia, por proporcionar a formação de hemoglobina carbamilada, pode fornecer resultados falsamente rebaixados de A1c.

Pergunta 10: A alternativa correta é a opção 3. Para crianças, a dose de glicose é de 1,75 gramas por quilo de peso corporal. Este paciente tem 27 quilos, portanto, 27 X 1,75 = 47 gramas.

Pergunta 11: A alternativa correta é a opção 1. O teste de triagem para Diabetes gestacional deve ser realizado entre a 24ª e 28ª semanas de gestação, a dose de glicose é de 75 ou 100 gramas e as amostras devem ser coletadas em jejum, uma, duas e três horas.

Pergunta 12: A alternativa incorreta é a opção 2. O fato de a paciente vomitar provoca estresse suficiente para que a prova não seja mais realizada em condições basais. Por esta razão, o melhor é interromper a prova e reagendá-la para outro dia. A critério do médico assistente, poderá ser administrado um antiemético previamente à próxima prova.

Pergunta 13: A alternativa incorreta é a opção 1. Por definição, microalbuminúria é a presença de albumina em concentração entre 20 e 200 microgramas por minuto. A presença de 450 microgramas de albumina por minuto caracteriza albuminúria ou proteinúria. Os intervalos de referência utilizados para microalbuminúria, dependendo da forma de expressão dos resultados são: de 30 a 300mg em 24 horas, de 20 a 200 microgramas por minuto e de 30 a 300 microgramas por grama de creatinina. A presença de leucocitúria ou hematúria, em geral, é acompanhada de albuminúria ou de proteinúria e isso pode dificultar a interpretação dos resultados de microalbuminúria. Pacientes hipertensos ou com lesão renal de outra etiologia podem apresentar microalbuminúria. As fitas reagentes utilizadas para o exame químico de rotina da urina não possuem sensibilidade suficiente para identificação de microalbuminúria.

Não existe microalbuminuria muito intensa. Acima de 300 microgramas por minuto é albuminuria ou proteinúria. As demais alternativas estão corretas porque: 2 - porque abaixo de 30 microgramas por minuto é considerada albuminúria fisiológica. 3 - os resultados do sedimento urinário devem estar dentro dos intervalos de referência para que se possa valorizar adequadamente um resultado de microalbuminúria. 4 - microalbuminúria pode ocorrer em pacientes não-diabéticos.

Pergunta 14: A alternativa correta é a opção 4. Esta dextrose é penta hidratada, o que significa que para cada molécula de glicose existem cinco moléculas de água. O peso molecular da dextrose é 180 e das cinco moléculas de água é 90. Isso significa que, para cada 270g do produto (180 + 90), só 180g são de dextrose. Fazendo uma regra de três, se em 270g de dextrose temos 180 gramas de glicose, para termos 75g de dextrose são precisos (75 X 270)/180, ou seja: 112,5g do produto.

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 2. A presença de glicose na urina pode ser devida à várias causas, sendo, portanto, bastante inespecífica. Esta informação isolada não permite a realização de nenhum diagnóstico, apenas a constatação da existência de glicosúria.

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 4

Pergunta 6 - Opção 3

Pergunta 7 - Opção 2

Pergunta 8 - Opção 4

Pergunta 9 - Opção 3

Pergunta 10 - Opção 3

Pergunta 11 - Opção 1

Pergunta 12 - Opção 2

Pergunta 13 - Opção 1

Pergunta 14 - Opção 4

Pergunta 15 - Opção 2


 

Elaborador:

Adagmar Andriolo, médico patologista clínico, professor Livre Docente de Patologia Clínica do Departamento de Medicina - EPM / UNIFESP.

 

Referências:

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2010. Diabetes Care 2010; 33:S11-S61.

Grupo Interdisciplinar de Padronização Oficial (Versão 2009). Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. 3ª ed., 2009. http://www.sbpc.org.br/profissional/noticia.diverso.php?id=5&tp=3. Acesso em: 16 de novembro de 2010.

Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrot M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002; 48:436-72.

Nathan, D.M.; Kuenen, J.; Borg, R.;Zheng, H.; Schoenfeld, D.; Heine, R.J. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008; 31: 1473-1478.

National Glycohemoglobin Standardization Program - www.ngsp.org. Acesso em: 16 de novembro de 2010.

EDIÇÃO 215 - GABARITO

     

REVISÃO SOBRE LÍQUIDOS CAVITÁRIOS

Comentários adicionais

Pergunta 1: A alternativa correta é a opção 2: É divulgado na literatura médica, a frequente ocorrência de metástases pleurais de acordo com o sítio primário do tumor. É consenso entre os artigos médicos, uma maior incidência de metástases pleurais secundárias ao câncer de pulmão, seguida de câncer de mama e dos linfomas (An. Med. Interna (25); 173-177, 2008). O câncer de ovário apresenta-se como importante causa de ascite neoplásica, sendo considerado como a 5ª ou 6ª causa de metástases pleurais.

Pergunta 04: A alternativa correta é a opção 4: A literatura aponta como 42 a 96% a positividade da citologia nos derrames pleurais malignos, com taxas de falso positivos que oscilam entre 0 e 3% (Acta Cytol 1972; 16:152-8; Acta Cytol 1991; 35:533-37; Acta Cytol 1964; 40:150-63). Dentro desta variabilidade, os adenocarcinomas respondem pelas taxas de positividade mais elevadas, enquanto que os mesoteliomas corresponderiam às taxas diagnósticas mais baixas.

Pergunta 5: A alternativa correta é a opção 3: É divulgado na literatura médica o critério diagnóstico presuntivo de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), ou seja, o achado de neutrófilos >250/mm3 no líquido ascítico.

(Koulaouzidis A, Bhat S, Saeed AA. Spontaneous bacterial peritonitis. World J. Gastroenterol. 2009; 15(9):1042-1049; Conn HO, Fessel JM. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: variations on a theme. Medicine (Baltimore). 1971; 50(3):161-197; Rerknimitr R, Limmathurotsakul D, Bhokaisawan N, et al. A comparison of diagnostic efficacies among different reagent strips and automated cell count in spontaneous bacterial peritonitis. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 25(5):946-950).

Pergunta 7: A alternativa correta é a opção 3: Os critérios laboratoriais aceitos como indicativos de piora clínica nos derrames parapneumônicos são: elevação do DHL (piora da extensão inflamatória) e diminuição da Glicose e do pH (Am J Crit Care Med, 151: 1700-708, 1995; Arch Surgery, 130: 433-438, 1995; CHEST, 108:229-301, 1995).

Pergunta 8: A alternativa correta é a opção 2: É consenso que no derrame pleural secundário a atividade inflamatória da doença nos casos de Artrite Reumatoide cursam com níveis baixos de glicose no líquido pleural. Em estudo com 76 casos de Artrite Reumatoide, os níveis pleurais de glicose foram inferiores a 50mg/dL em 83% dos casos.

(Lillington GA, Carr DT, Mayne JG: Rheumatoid pleurisy with effusion. Arch Intern Med 1971; 128:764-768; Carr DT, McGuckin WF: Pleural fluid glucose. Serial observation of its concentration following oral administration of glucose to patients with rheumatoid pleural effusions and malignant effusions. Am Rev Respir Dis 1968; 97:302-305).

Os mais altos teores protéicos são observados nos derrames tuberculosos e a presença de células LE, embora não específica, pode ser observada nos derrames secundários ao Lúpus Eritematoso Sistêmico.

 

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 4: É demonstrado na literatura, o papel destas três variáveis no desempenho do exame citológico de líquidos cavitários (Am J Pathol, 32: 961-977, 1956; Acta Cytol, 8: 150-163, 1964; Acta Cytol, 10: 455-460, 1966; Am J Clin Pathol, 34: 561-564, 1960; Mod Pathol, 7: 665-666, 1994; Acta Cytol, 8: 150-163, 1964).

Pergunta 10 e 11: A alternativa correta da questão 10 é a opção 2 e da questão 11, a opção 1: Neste caso, o quadro clínico é sugestivo de processo pneumônico pós-gripal e as células correspondem a neutrófilos (1) e uma célula mesotelial binucleada (2). Nos derrames parapneumônicos predominam os neutrófilos, sendo geralmente comum a concomitância de reatividade mesotelial, às vezes, com a presença de células bi ou multinucleadas.

Pergunta 12: A alternativa correta é a opção 1: Embora seja bastante conhecido o aumento dos níveis de amilase nos derrames pleurais secundários, nas doenças pancreáticas, sabe-se também que a amilase pode estar elevada em 30 a 40% nos derrames neoplásicos, principalmente naqueles secundários ao câncer de pulmão (CHEST 1995; 108:888-890; Ann. Intern. Med. 1989; 110: 567-569).

Pergunta 13: A alternativa correta é a opção 4: Este perfil citológico (predominância linfocitária e escassez de células mesoteliais) e ADA elevada é classicamente descrito nos derrames cavitários de etiologia tuberculosa (Respirology. 2009, Nov.14(8):1128-33; Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo. 2007; May-Jun; 49(3):165-70).

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 3: A contagem de células nucleadas nos líquidos cavitários não demonstra bom desempenho se realizada em equipamentos hematológicos convencionais, principalmente se os líquidos apresentam baixa citometria, ou predominância de células outras que não os leucócitos.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 2

Pergunta 2 - Opção 2

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 - Opção 2

Pergunta 7 - Opção 3

Pergunta 8 - Opção 2

Pergunta 9 - Opção 4

Pergunta 10 - Opção 2

Pergunta 11 - Opção 1

Pergunta 12 - Opção 1

Pergunta 13 - Opção 4

Pergunta 14 - Opção 3

Pergunta 15 - Opções 3


Elaborador:

Leila Antonangelo, médica patologista clínica, Chefe da Seção de Citologia da Divisão de Laboratório Central – HCFMUSP; doutora em patologia, professora livre-docente - Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Referências:

Textbook of Pleural Diseases. Richard W. Light, 2008.

Derrame Pleural. Francisco S Vargas, Lisete R Teixeira e Evaldo Marchi, 2003.

Atlas of Serous Fluid Cytopathology. A. I. Spriggs and M. Boddington, 1993.

EDIÇÃO 214 - GABARITO

     

PRÁTICAS DE CONTROLE EM MICROSCOPIA HEMATOLÓGICA

Texto Introdutório

A padronização em microscopia no laboratório clínico é uma grande preocupação em se tratando de controle de qualidade. O número de variáveis é grande quando pensamos em todo o processo que vai desde a coleta do material biológico, passando pela confecção e coloração das lâminas, capacitação dos microscopistas e forma de liberação do laudo final.

Quando pensamos em controle de qualidade em microscopia devemos analisar todas as etapas do processo, inclusive na gestão dos equipamentos. O ponto mais importante e de maior dificuldade na padronização é o treinamento dos microscopistas. Neste aspecto, devemos considerar dois itens: a capacidade de detectar as estruturas, que pode ser chamado de exatidão e a reprodutibilidade entre os observadores, que pode ser chamado de precisão. O grau de exatidão é obtido por meio da padronização dos processos envolvidos na análise e do contínuo treinamento dos microscopistas. O grau de precisão é obtido por meio de avaliações dos microscopistas, estas avaliações dependem do tipo de análise microscópica, que pode ser qualitativa ou quantitativa. Existem várias formas de se avaliar a reprodutibilidade entre os microscopistas como veremos mais adiante. O importante após a avaliação é detectar a causa raiz da fonte de variabilidade e planejar ações corretivas sempre pensando em melhoria contínua.

Devemos planejar atividades de controle de qualidade nas seguintes etapas do processo:

·         Requisição e material biológico: é importante que a requisição esteja totalmente preenchida contendo dados sobre o paciente, um resumo das principais alterações clínico-laboratoriais e as hipóteses diagnósticas. A conduta do microscopista durante a análise pode se modificar dependendo dos dados clínicos, como por exemplo, a pesquisa de estruturas que normalmente não são pesquisadas e até a realização de colorações específicas para facilitar a identificação de determinadas estruturas. Outros aspectos são a rastreabilidade do material biológico, a identificação segura e a preservação da amostra para evitar deterioração.

·         Reagentes e corantes: todos os reagentes e corantes devem ser armazenados em frasco adequado segundo orientação do fabricante, mantidos em temperatura controlada, identificados corretamente e não serem utilizados com data de vencimento ultrapassada.

·         Coloração e exame das lâminas: os procedimentos de coloração precisam estar escritos e todos os funcionários envolvidos no processo, treinados para se conseguir o máximo possível de uniformidade nas colorações. A coloração é de suma importância no exame microscópico, pois pode haver confusão na identificação de estruturas pela falta de uniformidade. Outra conduta que deve ser adotada sempre que possível, é a coloração de lâminas de controle positivo e negativo juntamente com as lâminas dos pacientes em todas as baterias de coloração.

·         Gestão dos microscópios: o microscópio é o instrumento do microscopista, se ele estiver com problemas ou se for mantido sem os devidos cuidados pode induzir o observador a erro durante a análise. Com a finalidade de se garantir uma boa capacidade de resolução, diminuição de defeitos e quebras deve-se fazer um planejamento de manutenções preventivas para os microscópios.

·         Treinamento: manter um adequado padrão de competência entre os microscopistas é vital para a qualidade dos resultados dos exames que envolvem microscopia. O laboratório deve estabelecer um programa de manutenção de competência com reavaliação periódica e um programa de integração de novos microscopistas para que, tanto os microscopistas mais experientes como os mais novos, estejam acima de um padrão mínimo de competência. O laboratório precisa ter a filosofia de contínuo aprimoramento, assim, por exemplo, toda vez que surgir um caso raro, uma estrutura diferente ou morfologicamente didática, o gestor da área técnica deve fazer reunião entre os microscopistas para que sejam discutidos aspectos teóricos e práticos sobre o achado microscópico.

Comparação entre microscopistas

A comparação entre microscopistas em hematologia pode ser realizada de várias maneiras, depende do tipo de microscopia, se for uma comparação quantitativa como contagem diferencial de leucócitos ou contagem de plaquetas a comparação utiliza critérios estatísticos, os mais simples são a tabela de Rümke para contagens diferenciais e o critério de Chauvenet para contagens absolutas. Estas comparações podem ser na forma de controles cegos, duplo cegos, dupla observação independente. Para exames qualitativos é mais simples verificar se há concordância, o importante é a forma como a comparação é aplicada, o ideal é que seja na forma de controle cego, onde o observador não sabe previamente o resultado.

Mesmo em esfregaços sanguíneos perfeitos, a contagem diferencial está sujeita aos mesmos erros da distribuição aleatória. No dia a dia, é importante saber se a diferença observada na contagem diferencial de um determinado paciente, quanta dessa variação é atribuída ao acaso. A tabela de Rümke apresenta limites de confiança de 95% para diferentes porcentagens de células em diferentes contagens realizadas. Quanto maior o número (n) de células contadas menor probabilidade de um determinado resultado fora do intervalo de confiança ser devido ao acaso.

O microscopista e o médico que analisam e interpretam os resultados devem estar cientes das possíveis fontes de erro, especialmente o erro devido ao acaso na distribuição das células. Esta tabela pode ser utilizada para comparação entre resultados de contagens entre um microscopista “padrão-ouro” e outro microscopista, a faixa de variabilidade é a faixa de valores que podem ser considerados estatísticamente equivalentes a um intervalo de confiança de 95%.

É importante para o laboratório clínico monitorar seus microscopistas e manter a educação continuada por meio de lâminas de casos interessantes com graus variados de complexidade.

A estatística de Chauvenet avalia a presença de leituras deslocadas de um grupo por meio da comparação do fator do teste como o fator de Chauvenet e de um range do teste com o range de Chauvenet, dentro de um intervalo de confiança de 95%.

A comparação entre microscopistas é importante para a padronização dentro do laboratório, porém, apresenta uma grande dificuldade devido à variabilidade e à subjetividade no momento da análise. Uma atividade importante que visa diminuir estes componentes é o treinamento, este deve ser regular abrangendo reciclagem e novos conceitos.

Comentários adicionais

Pergunta 8: A alternativa incorreta é a opção 4: O uso de concentrado de leucócitos (buffy coat), chamado também por alguns laboratórios de “creme leucocitário” é uma ferramenta importante no trato com amostras leucopênicas de sangue periférico.

A concentração de leucócitos facilita a contagem diferencial dos mesmos, ajudando o laboratório na análise e observação desses elementos, fornecendo ao médico uma informação que, sem o concentrado, sairia como “contagem impossibilitada pela baixa leucometria”. 

O concentrado ajuda também na pesquisa de células anômalas (blastos, por exemplo) quando estas existem em pequenas quantidades. Outras utilidades do concentrado são as pesquisas de bactérias, fungos e parasitas dentro de neutrófilos e monócitos, além da pesquisa de hematozoários (Plasmodium sp e Trypanosomas sp) no sangue periférico. Não recomendamos a pesquisa de filariose no sangue periférico pela técnica de concentrado de leucócitos, pois as larvas filarias apresentam maior peso em relação aos leucócitos indo para o fundo do tubo na centrifugação e não aparecem no concentrado de leucócitos. 

Apesar de todas as utilidades do concentrado de leucócitos na rotina, ocorre um inconveniente com as plaquetas; estas ficam também concentradas junto dos leucócitos e se forem contadas pelo método manual em lâmina fornecerão um falso aumento em sua quantidade.

Pergunta 9: A alternativa incorreta é a opção 1: Esta questão foi confeccionada para que a resposta do laboratório fosse dada em relação à tabela de Rümke. Para tanto foi apresentado um texto teórico introdutório mostrando o uso desta tabela. Na questão 9 há uma explicação inicial reforçando a ideia de que o aparelho foi bem validado e seu monitoramento diário é feito com diversas ferramentas, tais como: controle de 3 níveis, média móvel de Bull e repetição de amostras controle durante a rotina.

Tudo isso para mostrar que o equipamento está preciso e exato e fornece contagens confiáveis. Neste caso não podemos imaginar que o microscopista encontrou outras alterações, tais como atipia ou monocitose.

Todo microscopista bem treinado sabe que leituras divergentes entre a contagem manual e a máquina devem ser repetidas pelo mesmo microscopista ou avaliadas por um segundo ou terceiro microscopista antes da liberação dos resultados. É de bom senso também que a contagem de leucócitos neste caso fosse repetida na mesma máquina ou em outra máquina calibrada para se avaliar uma possível falha do equipamento.

Entretanto, não existem essas informações no texto de que isso foi realizado. É importante lembrar que o aparelho conta e analisa pelo menos 10.000 leucócitos enquanto que o microscopista analisa 100 leucócitos. Podemos pensar também numa possível troca de amostra em relação à confecção da lâmina ou na passagem da amostra pelo aparelho.

Se o microscopista modificar o resultado intempestivamente sem uma recontagem manual sua ou de um segundo microscopista ou não repetir o exame na mesma máquina ou em outra, considerando sua contagem como correta (mesmo divergindo bastante do resultado da tabela de Rümke); perde-se todo um trabalho de controle de qualidade interno diário descrito no enunciado e o aparelho fica sob suspeita de estar liberando contagens inadequadas. Estas inadequações não foram observadas no controle interno apresentadas no texto da questão 9. Se partirmos do princípio de desconfiança quanto à contagem do aparelho, toda a rotina de diferencial de leucócitos ficará prejudicada e deverá ser realizada pelo microscopista e não mais pelo aparelho. Uma função importante do microscopista nesta era de analisadores hematológicos avançados é confirmar a exatidão do aparelho para certos casos que foram triados para a microscopia, segundo os critérios do laboratório e que representam doença hematológica importante. Para tanto, a tabela de Rümke auxilia nessa confirmação. Para se mudar um resultado liberado por um aparelho calibrado é necessário se provar bem documentado que o aparelho cometeu uma falha em sua contagem. Se o laboratório confia na sua validação, no seu controle diário, nas ferramentas estatísticas usadas no monitoramento da calibração e não houve troca de amostras, não há porque não liberar o resultado do aparelho.

Pergunta 10: A alternativa correta é a opção 3: Esta questão é só cálculo matemático. Os valores de bastonetes (%) dados no teste foram: 18, 17, 19, 20 e 27. A média desses valores é = 20,2 e o desvio-padrão (SD) = 3,96.

·         Range da distribuição (média ± 1,96.SD) = 12,4 a 27,9;

·         Range de Chauvenet (média ± 1,65.SD, com limite de confiança de 95%, para n = 5 microscopistas) = 13,6 a 26,7. Portanto o valor 27 está fora do limite do range de Chauvenet (range ideal dentro de 95% de limite de confiança). Os outros valores do teste (17, 18, 19 e 20) estão dentro dos limites do range de Chauvenet.  

Realizando o cálculo para o fator de Chauvenet para o valor 27 temos:

Fator = 27 – 20,2 / 3,96 = 1,71

O valor do fator 1,71 é superior a 1,65 calculado por Chauvenet para n = 5. Destas duas maneiras (cálculo do range e fator) percebemos que o número 27 é um outlier (valor deslocado do grupo) e a resposta correta é a número 3 que diz que o valor 27 está deslocado do grupo de leituras. Os números 17, 18, 19 e 20 estão dentro do range de Chauvenet, portanto, não são outliers. Os cálculos dos Fatores para os números 17, 18, 19 e 20 estão abaixo de 1,65, confirmando por uma segunda maneira que estes números não são outliers.

Pergunta 14. A alternativa incorreta é a opção 3: Esta questão foi construída com a preocupação de verificar a maneira como o laboratório avalia a pesquisa de parasitas no sangue e foi extraída do livro de “Hematologia Prática de S. M. Lewis et al., 9ª ed., páginas 63 a 71”. No item 2, a frase que diz que as preparações de gota espessa ou distensão fina devem ser examinadas em toda sua extensão, com pequeno aumento (pág. 63).

Completando a informação da questão 14, o livro citado (pág. 63) e o checklist do CAP (Colégio Americano de Patologistas), questão HEM. 34687 recomendam que na infecção pelo Plasmodium falciparum para avaliar a magnitude da infecção, é necessário saber a porcentagem de células infectadas. Neste mesmo checklist do CAP, questão HEM. 34.872, na pesquisa de malária, é recomendado que 300 campos da lâmina de sangue periférico sejam examinados.

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 3

Pergunta 4 – Opção 3

Pergunta 5 - Opção 4

Pergunta 6 -  Opção 2

Pergunta 7 -  Opção 4

Pergunta 8 -  Opção 4

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 3  

Pergunta 11 -  Opção 4

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 4

Pergunta 14 -  Opção 3

Pergunta 15 -  Opção 2


 

Elaborador: Marcos Antonio Gonçalves Munhoz, diretor técnico de Serviço de Saúde da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP; especialista em Patologia Clínica pela SBPC/ML e Hospital das Clínicas da FMUSP; membro da Comissão de Controle de Qualidade do Laboratório Central do HCFMUSP.

 

Referências:

Lewis, S. M, Bain B. J., Bates I. - Hematologia Prática de Dacie e Lewis – 9ª ed., Porto Alegre, Artmed Editora, 2006.

Bain, B. J. – Células Sanguíneas – Um Guia Prático – 2ª ed., Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

CLSI – Clinical and Laboratory Standards Institute – Reference Leukocyte (WBC) Differential Count (Proportional) and Evaluation of Instrumental Methods; Approved Standard – Second Edition. H20-A2, vol. 27, n. 4.

Clinical and Diagnosis Management by Laboratory Methods. Henry, J. B. 19 th edition, W.B. Saunders Company, 1996.

Raphael, S. S. et al. – Lynch: Técnicas de Laboratório, 4ª ed., São Paulo, Editora Manole, 1986.

EDIÇÃO 213 - GABARITO

     

ASPECTOS GERAIS DA BIOLOGIA DOS FUNGOS

 

Texto Introdutório

A Micologia compreende um vasto campo de estudo, envolvendo microrganismos conhecidos por fungos, leveduras e actinomicetos, embora estes últimos estejam hoje classificados entre as bactérias. O estudo interessa a vários setores científicos e industriais.

Hifa é o nome que se usa para designar os filamentos dos fungos. Micélio é o conjunto das hifas. A hifa de um fungo diferencia-se de um filamento bacteriano (bacilos, bastonetes), porque hifa é, geralmente, ramificada, o que ocorre raras vezes entre as bactérias. Podemos estudar as hifas de diferentes modos:

·         Quanto à espessura: são delgadas nos Actinomicetos, produtoras de micoses profundas (micetomas) e micoses superficiais (eritrasma e tricomicose axilar). Delgada, significa aproximadamente 1µ. As hifas mais espessas, de 2 até mais de 10µ, são próprias dos fungos verdadeiros (Reino Fungi).

·         Quanto à presença de septos: As hifas podem ser asseptadas ou contínuas (cenocítica), sendo próprias da classe zigomicetos, agentes das zigomicoses. As hifas septadas pertencem às outras três classes.

·         As hifas podem ser encaradas ainda como verdadeiras e falsas: As hifas verdadeiras são as que crescem sem interrupção, a partir de germinação de um esporo. As falsas hifas ou hifas gemulantes ou pseudo-hifas são as que crescem por gemulação ou por brotamento sucessivo. Estas últimas são características das leveduras ou fungos que se reproduzem por gemulação (brotamento) e produzem as leveduroses: estomatite bucal (sapinho), sapinho vaginal, unheiro das donas de casa etc.

·         Uma quarta maneira de estudar as hifas é pela coloração: As hifas hialinas de cores claras são chamadas mucedíneas. As hifas de tonalidade escura ou negra são hifas demácias (dematiacea); neste caso, as micoses por elas produzidas são chamadas Demaciomicoses.

Os fungos são seres eucariotos, quimio-heterotróficos, cujas células possuem um núcleo definido, que contém o material genético da célula (DNA), circundado por um envelope especial chamado de membrana nuclear. São unicelulares ou multicelulares.

Desprovidos de clorofila, restam duas alternativas aos fungos: viverem no saprofitismo ou no parasitismo. São, portanto, heterotróficos, ao contrário das algas e das plantas, seres clorofilados, autotróficos.

Retiram o Carbono (C) de que necessitam dos compostos orgânicos vivos (parasitismo) ou mortos (saprofitismo), das proteínas, dos hidratos de carbono, dos lipídios, dos álcoois.

Retiram o Nitrogênio (N) de nitratos, de sais de amônio, de ácidos aminados, da ureia, da peptona, do ácido glutâmico. Para utilizarem C e N, muitos fungos necessitam de fatores de crescimento (nutrilitos), como ácidos aminados e vitaminas, específicos para esta ou aquela espécie, eventualmente um sal orgânico como tauroglicocolato de sódio (para o fungo levediforme Malassezia sp., habitante normal de nosso couro cabeludo), quando se deseja cultivá-lo artificialmente, ou ainda o soro fetal bovino, quando também se deseja cultivar no laboratório o Corynebacterium tenuis e o C. minutissimum, agentes de “pseudomicoses” superficiais.

Quanto ao oxigênio, os fungos são normalmente aeróbios, podendo desenvolver-se em anaerobiose, sob certas condições. Dos Actinomicetos (bactérias), devemos salientar que os do gênero Actinomyces, alguns dos quais vivem na boca do homem e dos animais, são anaeróbicos ou semi-anaeróbios (o mesmo que microaerofílicos).

Outros elementos químicos fundamentais são: K – Mg – Fe – P – S – Ca.

Quanto ao pH do meio, a sua importância é relativa, mas podemos dizer que, em geral, está em torno de 6,0. A maioria dos fungos que se desenvolvem neste pH também cresce relativamente bem, acima e abaixo deste número. Os actinomicetos do gênero Actinomyces, bem como o Corynebacterium tenuis e o                          C. minutissimum, classificados no Reino Monera, são mais exigentes quanto ao pH 7 a 7,2.

 

Comentários Adicionais

Pergunta 1: A alternativa correta é opção 3. O nicho ecológico de Blastomyces dermatitidis parece ser matéria orgânica em decomposição. Os estudos indicam que a infecção é adquirida após a inalação de conídios aerossolizados produzidos pelo fungo que está crescendo no solo e nos detritos de folhas. Os indivíduos infectados incluem todas as idades e ambos os sexos. A blastomicose, como as outras micoses sistêmicas, não é transmitida de paciente para paciente. Murray 5ª Edição – página: 745.

Pergunta 06: A alternativa correta é opção 4. As leveduras são fungos unicelulares, não-filamentosos, caracteristicamente esféricas ou ovais. As leveduras de brotamento, como Saccharomyces, dividem-se formando células desiguais. Tortora 8ª. Edição – página: 336.

Pergunta 11: A alternativa correta é opção 1. O dimorfismo no fungo Mucor rouxi depende da concentração de CO2. Na superfície do ágar, Mucor apresenta um crescimento leveduriforme, porém no interior do meio o crescimento é filamentoso. Tortora 8ª. Edição – páginas: 336-337.

Pergunta 12: A alternativa correta é opção 1. As micoses sistêmicas são normalmente causadas por fungos que vivem no solo. A inalação dos esporos é a rota da transmissão; essas infecções normalmente se iniciam nos pulmões e se difundem para outros tecidos do corpo. Elas não são contagiosas entre animais e humanos ou entre indivíduos. Tortora 8ª. Edição – página: 343.

Pergunta 13: A alternativa correta é opção 1. Os fungos que infectam apenas a epiderme, o cabelo e as unhas são chamados de dermatófitos, e suas infecções são chamadas de dermatofitoses ou micoses cutâneas. Os dermatófitos secretam queratinases, enzimas que degradam a queratina, uma proteína encontrada no cabelo, na pele e nas unhas. A infecção é transmitida entre indivíduos ou entre animais e humanos pelo contato direto ou contato com fios e células epidérmicas infectadas (como a tesoura do cabeleireiro ou pisos de banheiros). Tortora 8ª. Edição – pagina 343.

 

Pergunta 15: A alternativa correta é opção 4. A zigomicose rinocerebral é uma infecção invasiva aguda da cavidade nasal, dos seios paranasais e da órbita que envolve as estruturas faciais e estende-se para o SNC, envolvendo as meninges e o cérebro. A maioria dessas infecções ocorre em pacientes com acidose metabólica, particularmente a cetoacidose diabética, e aqueles portadores de tumores malignos hematológicos. Murray 5ª. Edição – pagina 774.

Gabarito

Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 - Opção 4

Pergunta 7 - Opção 1

Pergunta 8 - Opção 1

Pergunta 9 - Opção 1

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 - Opção 1

Pergunta 12 - Opção 1

Pergunta 13 - Opção 1

Pergunta 14 - Opção 4

Pergunta 15 - Opção 4

Elaborador:

Jeferson Carvalhaes de Oliveira, médico da Prefeitura do Rio de Janeiro; professor Associado da UFF; professor dos cursos de especialização em dermatologia da Souza Marques/RJ, Juiz de Fora/MG e Volta Redonda/RJ. Coordenador do Programa de Pós-Graduação de Microbiologia e Parasitologia Aplicadas (Niterói/RJ). Secretário geral da Sociedade Brasileira de Micologia.

 

Referências

MURRAY, P. R.; ROSENTHAL, K. S.; PFALLER, M. A. Microbiologia médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

SIDRIM, J. J. C.; ROCHA, M. F. G. Micologia médica à luz de autores contemporâneos. Guanabara Koogan, 2004.

TORTORA, G. J.; FUNKE, B. R.; CASE, C. L. Microbiologia. Artmed Editora, 2005.



EDIÇÃO 212 - GABARITO

     

GESTÃO DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE

Comentários Adicionais

Pergunta 6: A alternativa incorreta é a opção 2. Nesta questão, as alternativas 1, 3 e 4 representam benefícios obtidos pelas empresas que investem em Gestão do Relacionamento com o Cliente, enquanto a alternativa 2 está incorreta. Conquistar novos clientes é imprescindível, porém dispendioso para as empresas. É necessário aprender sobre estes novos clientes e construir relacionamentos, além de investir em marketing para atraí-los. Seguramente, recuperar clientes insatisfeitos requer muito mais do que simples contatos telefônicos. Independentemente de qual parte esteja errada, para que a empresa resgate estes clientes será necessário proatividade, empatia, capacidade de adaptação e de negociação. Da mesma forma que um cliente satisfeito fará uma propaganda positiva e gratuita dos serviços do laboratório, indicando este aos seus familiares e amigos, um cliente insatisfeito fará uma propaganda negativa aos mesmos e, até mesmo, por meio de diferentes mídias (e dependendo de sua insatisfação) a outros públicos.

Pergunta 11: A alternativa correta é a opção 3. Esta questão baseia-se em uma frase de James G. Barnes (em sua obra Segredos da Gestão pelo Relacionamento com os Clientes – CRM, p. 27): “a formação de relacionamentos com o cliente leva à retenção, que gera referências e facilita a recuperação”. Por relacionamento entende-se o estabelecimento de um vínculo voluntário e duradouro entre empresa e clientes, gerando benefícios mútuos. Retenção envolve manter os clientes, satisfazendo-os e superando suas expectativas. Referências é o mesmo que propaganda boca a boca, a qual conduz a novos negócios a baixos custos. Recuperação está relacionada com os procedimentos adotados quando ocorrem erros durante um atendimento e gerem insatisfação do cliente.

Pergunta 13: A alternativa incorreta é a opção 2. Nesta questão, a alternativa que não representa uma ameaça ao sucesso das empresas é a 2, ou seja, “padronizar a forma de prestar os serviços, porém prever a possibilidade de personalizações na forma de atendimento a determinados clientes”. O termo “determinados clientes” refere-se a clientes com exigências excepcionais, como um menor prazo de entrega, serviços adicionais ou técnica utilizada para a realização do serviço. As alternativas 1, 3 e 4 representam ameaças aos sucessos das empresas e por isso não devem ser assinaladas. Especialmente sobre a alternativa 4, a qual afirma que “clientes bem informados e, portanto, mais capazes de avaliar a qualidade dos serviços prestados” representa uma ameaça para as empresa, afirmamos que esta tese tem sido defendida por diversos autores (como Regis Mckenna e Alvin Toffler) os quais relatam que a socialização do conhecimento por meio das mídias emergentes (especialmente a internet) tem tornado os clientes mais curiosos, exigentes e críticos, e que estes não mais aceitam qualquer justificativa pelos erros cometidos.

 

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 3. Esta questão aborda a relação entre as práticas de Gestão de Pessoas (recrutamento e seleção, treinamento, salários e benefícios, clima interno, etc.) com a Gestão do Relacionamento com o Cliente, e ressalta a importância dos funcionários (de todos os níveis) no relacionamento com os clientes. Nesta questão, a resposta correta é a alternativa 3. A afirmativa “A” está correta e possui relação com a afirmativa “D”, também correta. Para os clientes, os funcionários representam a empresa (em seu modo de pensar, agir, falar e até se vestir) e, portanto, se não forem adequadamente selecionados e treinados para suas funções, poderão comprometer a imagem da mesma. Como são os gerentes que decidem quem serão os novos contratados, pode-se dizer que é deles a decisão de quem representará a empresa perante os stakeholders, a qual, também é uma decisão de marketing.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 3

Pergunta 3 - Opção 4

Pergunta 4 – Opção1

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 2

Pergunta 7 -  Opção 4

Pergunta 8 -  Opção 1

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 2

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 4

Pergunta 13 -  Opção 2

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 3


 

Elaboradores:

Maria Terezinha Gartner, socióloga, pós-graduada em Recursos Humanos e em Qualidade e Produtividade, Diretora de Atendimento e Desenvolvimento Organizacional do Laboratório Médico Santa Luzia.

Fabiano Mattei, administrador de Empresas, Gerente de Saúde e Segurança no Trabalho do Laboratório Médico Santa Luzia.

 

Referências Bibliográficas

ALBRECHT, Karl. Revolução nos serviços: como as empresas podem revolucionar a maneira de tratar os seus clientes. 5 ed. São Paulo: Pioneira, 1998.

BARNES, James G. Segredos da gestão pelo relacionamento com os clientes – CRM: é tudo uma questão de como você faz com que eles se sintam. Rio de Janeiro: Qualitymark, 2002.

BOGMANN, Itzhak Meir. Marketing de relacionamento: estratégias de fidelização e suas implicações financeiras. São Paulo: Nobel, 2002.

MCKENNA, Regis. Marketing de relacionamento: estratégias bem-sucedidas para a era do cliente. Rio de Janeiro: Campus, 1992.

MENDES, M. E.; GARTNER, M. T.; SUMITA, N. M.; SÁNCHEZ, P. B. Gestão por processos no laboratório clínico: uma abordagem prática. São Paulo: EPR, 2006.

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SAMPAIO, Cláudio Hofmann. Os segredos do relacionamento. HSM Management. Disponível em: <http://www.hsm.com.br>.

SWIFT, Ronald. CRM Customer Relationship Management: o revolucionário marketing de relacionamento com o cliente. 2 ed. Rio de Janeiro: Campus, 2001.

EDIÇÃO 211 - GABARITO

     

EXERCÍCIO DIAGNÓSTICO – PANCITOPENIA OU BICITOPENIA A ESCLARECER

Comentários adicionais

O caso clínico apresentado aborda um paciente com diagnóstico de Mieloma Múltiplo.

O hemograma apresentado mostra uma anemia macrocítica e trombocitopenia. A hematoscopia revelou a presença do fenômeno de rouleaux, o que coloca Mieloma Múltiplo (MM) como a principal hipótese diagnóstica. Além de Mieloma Múltiplo, existem outras hipóteses diagnósticas quando o paciente apresenta um quadro de Anemia Macrocítica, que são deficiência de B12 e Mielodisplasia, que também podem cursar com Trombocitopenia.

Na investigação diagnóstica, como MM é o diagnóstico principal, um exame que deve sempre ser pedido é a eletroforese de proteínas, que vai permitir detectar a presença de proteína monoclonal. As outras opções da questão 3 podem fazer parte de um diagnóstico diferencial de anemia, mas não neste caso específico.

Na questão 5, abordamos também um outro exame que é a Imunofixação que permite detectar o tipo de proteína monoclonal produzida (IgG, por exemplo). As outras opções (eletroforese e proteinúria de Bence-Jones) se referem a exames capazes de apontar a presença de proteína monoclonal, mas não o tipo. A dosagem de proteínas séricas é um exame quantitativo, e não qualitativo, isto é, pode mostrar um aumento da quantidade total de proteínas, mas não pode nem mesmo inferir se é monoclonal ou policlonal.

Um dos achados laboratoriais que pode ser encontrado no Mieloma Múltiplo é a Hipercalcemia. A dosagem do cálcio deve ser corrigida em função da albumina sérica. O cálcio no soro é ligado às proteínas, principalmente albumina. Dessa forma, na presença de hipoalbuminemia ou altos níveis de albumina, a concentração de cálcio sérico total pode não refletir corretamente a concentração de cálcio livre (ionizado). Em pacientes com MM com uma para-proteína ligadora de cálcio, há uma elevação do cálcio sérico total sem aumento real do cálcio ionizado (pseudo-hipercalcemia). Em pacientes com hipo ou hiper-albuminemia, a concentração de cálcio deve ser corrigida ou então deve ser solicitada a dosagem de cálcio ionizado.

Cálcio corrigido mg/dL = cálcio sérico + 0.8 x (albumina normal – albumina do paciente).

Em relação aos critérios diagnósticos para MM, deve-se ter: presença de plasmocitose medular (questão 06), proteína monoclonal e lesão de órgão-alvo. As lesões de órgão-alvo (questão 10, opção 1) são descritas como CRAB: Hipercalcemia, insuficiência renal, anemia, lesões ósseas (bone, osso em inglês). Apesar de poderem estar presentes no quadro clínico, não são critérios para mieloma múltiplo: trombocitopenia, hiperuricemia, pancitopenia, hiperviscosidade.

Insuficiência renal e infecções são complicações frequentes no MM (questões 7 e 8) e são decorrentes de hipercalcemia e hiperuricemia & hipogamaglobulinemia e defeito em células T, respectivamente. Dessa forma, a opção 2 da questão 8 é a correta, embora a descrição da opção 3 pode ter gerado dúvidas.

Na questão 9, abordamos um exame recente, ainda não disponível em muitos laboratórios brasileiros, que é o exame Free-Light Chain (cadeias leves livres).

A presença da proteína monoclonal é um critério para Mieloma Múltiplo. Na grande maioria dos casos (97%), o MM vai produzir uma proteína M que será detectada pela eletroforese de proteínas no soro e/ou na urina de 24h. A Imunofixação confirma a presença da proteína M e determina seu tipo. Os plasmócitos malignos podem produzir cadeias pesadas de imunoglobulina e cadeias leves ou somente cadeias leves, sendo em 52% dos casos IgG, 21% IgA, 16% cadeias leves Kappa ou Lambda (Bence-Jones). Em 3% dos casos, não haverá proteína M detectada pela imunofixação nem no soro nem na urina.

O exame de cadeias leves livres (Free Light Chain) pode ser usado para detectar proteína monoclonal nestes casos. Em 60% dos pacientes inicialmente definidos como MM não-secretor, este exame pode ser usado para detectar proteína monoclonal.

As questões 11 em diante não se referem a MM, e sim a outras hipóteses diagnósticas para o caso em questão, levando-se em consideração outros resultados para os exames realizados. Por exemplo, a eletroforese de proteínas (Questão 11) com hipergamaglobulinemia policlonal, o que mostra que a proteína sérica aumentada é policlonal e não monoclonal, diminuindo a probabilidade de Mieloma Múltiplo. Este achado não é específico de nenhuma patologia,podendo ser encontrado em infecções crônicas, hepatopatias, neoplasias, colagenoses, infecção pelo HIV, fazendo da opção 1 a alternativa correta da questão 12.

A hematoscopia (Questão 13) mostra neutrófilos hipossegmentados, que junto com a presença de anemia macrocítica e trombocitopenia do caso em questão levantam a hipótese de Mielodisplasia, cujo diagnóstico é possível com aspirado de medula óssea e biópsia de medula óssea.

A questão 15 se refere isoladamente ao achado de padrão leuco-eritroblástico no sangue periférico (presença de formas mais jovens como mielócitos, metamielócitos e eritroblastos). Este achado pode sugerir a infiltração da medula óssea por tumor metastático (opção 2).

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 2

Pergunta 2 - Opção 3

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 3

Pergunta 7 -  Opção 4

Pergunta 8 -  Opção 2

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 2

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 2


 

Elaborador:

Irene Biasoli, professora adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ, Rio de Janeiro.

Lúcia Monteiro de Castro, coordenadora médica do setor de Hematologia do Laboratório Sérgio Franco Medicina Diagnóstica, Rio de Janeiro.

 

Referências:

Wintrobe's Clinical Hematology, G. Richard Lee; Thomas C. Bithell; John Foerster; John W. Athens; John N. Lukens. – 9 ed. Lea & Febiger, 1993.

EDIÇÃO 210 - GABARITO

     
EXAMES LABORATORIAIS PARA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Comentários adicionais

Introdução

Um dos parâmetros mais importantes para avaliação da função renal é o ritmo de filtração glomerular. Na prática diária, a dosagem da ureia e/ou creatinina plasmática são os exames laboratoriais comumente solicitados para avaliação da função renal. No entanto, a medida da filtração glomerular pode ser melhor estudada pelos métodos que avaliam a depuração de uma determinada substância. Do ponto de vista prático, a medida da filtração glomerular, habitualmente, é avaliada pela depuração da creatinina endógena. A vantagem do uso da creatinina deve-se ao fato de ser um produto do catabolismo da creatina muscular e portanto, não necessitar de infusão venosa.

Ureia - É um produto intermediário do metabolismo protéico, e mais de 90% são excretados por filtração glomerular. É livremente filtrada e não secretada pelas células tubulares, mas 40 a 70% da quantidade filtrada é reabsorvida nos túbulos. Assim, a dosagem da ureia subestima a taxa de filtração glomerular. O nível plasmático de ureia varia dependendo da dieta, da função hepática e de várias outras doenças.

Creatinina - Origina-se do metabolismo da creatina no tecido muscular. A produção é relativamente constante no indivíduo normal, e sua concentração no sangue depende da massa muscular, sexo e idade. É pouco influenciada pela dieta.

A creatinina é excretada pela urina, posteriormente a filtração renal, sendo que apenas uma pequena quantidade é secretada e praticamente não é reabsorvida. A concentração plasmática de creatinina e a taxa de filtração glomerular não é linear, sendo que o nível de creatinina praticamente não sofre modificações às discretas alterações da capacidade de filtração.

Os métodos atualmente disponíveis para a dosagem da creatinina incluem os não enzimáticos e os enzimáticos. Os métodos não enzimáticos são baseados na reação da creatinina com o ácido pícrico em meio alcalino (reação de Jaffé). O método de Jaffé pode sofrer interferência positiva, in vitro, de cefalosporinas e corpos cetônicos e negativa da bilirrubina. Já os métodos enzimáticos sofrem interferência, in vitro, de N-acetilcisteína e dipirona.

Avaliação laboratorial da filtração glomerular

Uma substância passível de ser utilizada para a avaliação da filtração glomerular necessitaria possuir as seguintes características: manter nível plasmático constante, ser livremente filtrada e não ser adicionada nem retirada do filtrado por secreção ou reabsorção tubular. A substância necessita ter estabilidade química e seja passível de ser dosada por metodologia prática e confiável.

O cálculo da depuração é realizado pela fórmula UV/P, sendo:

U = concentração urinária da substância utilizada;

V = volume urinário por unidade de tempo;

P = concentração plasmática da substância utilizada.

Na fórmula UV/P, as concentrações plasmática e urinária da creatinina devem ser expressas nas mesmas unidades. O laboratório deve medir o volume urinário com a máxima exatidão em relação ao período de coleta. Habitualmente, para fins de comparação o cálculo da depuração da creatinina é normalizado, utilizando-se o valor da superfície corpórea de 1,73m2.

A aplicação de fórmulas para avaliação da filtração glomerular são muito úteis na prática clínica, pois permitem uma boa estimativa e dispensam a coleta de urina. As fórmulas permitem uma boa estimativa da filtração glomerular, sendo que são considerados para fins de cálculo, o gênero, a idade e o peso corporal do indivíduo. Uma fórmula recomendada para estimativa da filtração glomerular é a de Cockcroft-Gault. Uma outra fórmula foi desenvolvida a partir do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group) e utiliza no cálculo da estimativa da filtração glomerular além do gênero e da idade, a definição da etnia.

Cistatina C - A cistatina C tem peso molecular de 13.359 daltons, pertencente a uma família de inibidores de proteases e está presente em todas as células nucleadas do organismo. Seu nível plasmático parece não sofrer variações por causas extrarrenais e seu ritmo de síntese é razoavelmente constante. É eliminada do plasma por filtração glomerular. Seu nível sérico não difere de forma expressiva entre crianças, mulheres e homens adultos; por isso tem sido indicada como um possível substituto para a creatinina como marcador da filtração glomerular. A sua concentração não é dependente da idade e não sofre modificações com a dieta ou presença de inflamação. Os níveis plasmáticos de cistatina C correlacionam-se melhor com a taxa de filtração glomerular do que a concentração da creatinina sérica e a depuração da creatinina. Na insuficiência renal incipiente e em indivíduos idosos, com creatinina aparentemente normal, cistatina C parece ser o melhor marcador de disfunção renal.

Proteinúria - A proteinúria corresponde a excreção de proteínas na urina, sendo um importante parâmetro na avaliação da função renal pois é um indicador importante de lesão renal. Do ponto de vista fisiopatológico são três os mecanismos básicos que podem induzir o aparecimento da proteinúria:

·         Aumento da permeabilidade glomerular;

·         Diminuição da reabsorção tubular;

·         Presença de proteínas anômalas na circulação.

Proteinúria postural: Corresponde a excreção de proteína na urina quando o indivíduo permanece em posição ereta.

Proteinúria de Bence Jones: Corresponde a excreção de cadeias leves livres de imunoglobulinas kappa ou lambda na urina.

Microalbuminúria: É definida pela excreção de albumina entre 20 e 200µg/minuto ou 30 a 300mg/24horas.

Proteinúria glomerular: Resulta do aumento da permeabilidade glomerular, sendo a albumina a proteína excretada em maior quantidade.

Proteinúria tubular: Corresponde a excreção urinária de proteínas de baixo peso molecular os quais não são reabsorvidas pelas células tubulares. Exemplos: proteína carreadora do retinol (RBP), beta-2-microglobulinas, entre outras.

Distúrbios no metabolismo do bicarbonato, ácido úrico e lípides na doença renal crônica

Bicarbonato - Na fase inicial da doença renal crônica, a excreção de elementos ácidos é mantida por aumento da excreção de amônia por néfron. A queda gradual da filtração glomerular resulta na menor excreção de amônia e consequente acúmulo de ácidos. As principais características clínicas da acidose metabólica na doença renal crônica são:

·         Redução do bicarbonato plasmático;

·         Acidose geralmente leve a moderada;

Ânion gap usualmente elevado.

Ácido úrico - O ácido úrico resulta do metabolismo das purinas. A produção diária do ácido úrico é cerca de 700mg/dia, sendo eliminados 30% através de uricólise intestinal e os restantes 70% pelos rins através de filtração glomerular e processos de reabsorção e secreção tubulares no túbulo proximal. A hiperuricemia que ocorre na doença renal crônica decorre essencialmente da redução na filtração glomerular e costuma ser assintomática.

Lípides - A doença renal crônica induz alteração no metabolismo das lipoproteínas. Observa-se elevação no nível de triglicérides e redução do HDL-colesterol. Os níveis de LDL-colesterol podem estar normais, mas o seu conteúdo de triglicérides encontra-se elevado. Os níveis de VLDL e o IDL-colesterol também encontram-se elevados.

 

Questão 1: A creatinina é o produto final da degradação da creatina, que por sua vez, é a forma de reserva energética do músculo e outros tecidos, por atuar como aceptora de fosfato, formando fosfocreatina.

A sua concentração plasmática é relacionada à massa muscular e, portanto, dependente do sexo e da idade.

A relação entre a concentração plasmática de creatinina e a taxa de filtração glomerular não é linear, sendo que a creatinina é relativamente insensível às pequenas alterações da capacidade de filtração.

Questão 3: A dosagem de creatinina pelo método de Jaffé pode sofrer interferência de algumas substâncias:

Cefalosfoporinas: elevam o valor da creatinina.

Corpos cetônicos: elevam o valor da creatinina.

Bilirrubinas: diminuem o valor da creatinina.

A dipirona apresenta maior interferência na metodologia enzimática, baseada na ação da enzima creatina quinase, podendo induzir resultados falsamente baixos.

Questão 4: A dipirona é um interferente na metodologia enzimática para dosagem da creatinina, podendo induzir resultados falsamente baixos.

Questão 5: A ureia é livremente filtrada e não secretada pelas células tubulares, mas 40 a 70% da quantidade filtrada é reabsorvida nos túbulos e retorna para a corrente sanguínea. Assim, a dosagem da ureia subestima a taxa de filtração glomerular.

Questão 6: Os seguintes fatores elevam o nível plasmático de ureia: dieta rica em proteínas, insuficiência hepática e disfunção renal. O metabolismo do carboidrato relaciona-se com os níveis glicêmicos.

Questão 8: O uso de equações desenvolvidas para a estimativa da filtração glomerular (Cockroft-Gault, MDRD, entre outros) oferecem resultados comparáveis a medida da depuração renal da creatinina, com a vantagem de dispensar a coleta de urina. A fórmula do MDRD tem uma versão completa e uma versão simplificada, que possibilita o seu uso na prática. A equação permite o ajuste de acordo com a área de superfície corporal e sua versão simplificada necessita apenas de dados relacionados a idade, sexo e raça, além da creatinina sérica. Calculadores estão também disponíveis na internet.

Questão 12: As proteínas de baixo peso molecular (com menos de 40kDa) são filtradas nos capilares glomerulares. As mais conhecidas são a beta-2-microglobulina, a lisozima, as cadeias leves de imunoglobulinas e a RBP (21kDa). Em condições normais, tais proteínas são reabsorvidas pelas células tubulares. No entanto, disfunções dessas células promovem o aumento da excreção de proteínas de baixo peso molecular pela urina.

Questão 13: As principais características clínicas da acidose metabólica da doença renal crônica são:

- redução do bicarbonato plasmático com filtração glomerular abaixo de 30mL/min;

- acidose geralmente leve a moderada com bicarbonato entre 12 e 22mEq/L;

- ânion gap usualmente elevado.

Questão 14: O ácido úrico é o produto final do metabolismo das purinas. Estas resultam do catabolismo de ácidos nucleicos e síntese de novo e, em menor magnitude, de forma exógena, decorrente da ingestão na dieta. A produção diária do ácido úrico é cerca de 700mg/dia, sendo eliminados 30% por meio de uricólise intestinal e os restantes 70% pelos rins, por meio de filtração glomerular e processos de reabsorção e secreção tubulares no túbulo proximal. A hiperuricemia que ocorre na doença renal crônica ocorre essencialmente da redução na filtração glomerular e costuma ser assintomática.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 3